XX镇（乡）卫生院医保患者就医结算流程管理实施细则

XX镇（乡）卫生院医保患者就医结算流程管理实施细则本实施细则适用于XX镇（乡）卫生院所有医保患者就医结算全流程管理，涵盖门诊、住院、家庭医生签约服务等场景，参保类型包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（含普通居民、低保对象、特困人员等特殊群体）及异地参保人员。患者就诊首环节需完成身份核验，现场挂号时须出示身份证、医保电子凭证或社会保障卡（儿童无身份证可用户口簿或出生医学证明），收费员通过医保系统核对参保状态及信息一致性，人证不符或无有效凭证的暂按自费登记，后续凭补正材料补办医保结算。接诊医师在开具检查、治疗、药品处方前，需再次核对患者医保身份，确认参保类型（如门诊慢特病需查验备案凭证），严格遵循医保目录及诊疗规范，优先选择甲类药品、基本诊疗项目，控制自费比例；严禁挂床住院、分解住院、虚记费用或开具非治疗性药品。门诊结算实行“一站式”即时报销。普通门诊患者完成诊疗后，收费员调取医保登记信息，系统自动计算医保统筹基金支付、个人账户（职工医保）及个人自付金额，打印《医疗费用结算单》（含项目明细、报销比例、起付线累计等），患者确认签字后缴纳自付部分。门诊慢特病患者需提供《门诊慢特病待遇认定表》，结算时系统自动匹配病种限额及报销比例（如高血压病年度限额4000元，报销比例70%），超出限额部分由个人承担。低保对象、特困人员等特殊群体享受“先诊疗后付费”，门诊自付费用直接扣除救助金额（如政策范围内自付部分救助50%），无需额外申请。住院患者入院时，收费员需完成医保登记，核对患者身份、参保地、入院诊断（外伤患者需填写《外伤原因承诺书》，医师现场询问受伤时间、地点、原因，记录目击者信息，必要时调取监控或走访核实，排除第三方责任后录入系统），收取与预估自费费用相当的住院押金（特殊群体可免押金）。住院期间，经治医师每日核对患者在院情况，费用清单需经患者或家属签字确认，非医保目录费用需提前告知并签署《自费项目知情同意书》。出院结算时，收费员调取完整住院费用数据，系统自动计算统筹支付、大病保险（超过起付线部分）、医疗救助（特殊群体）及个人自付金额，打印《住院费用结算单》（含每日费用明细、报销分段计算过程），多退少补押金（现金或原路退回），患者签字确认后完成结算。异地参保患者需提前通过国家医保服务平台APP、参保地医保热线或我院医保窗口完成备案（急诊抢救未备案的可事后3个工作日内补办），未备案患者按参保地政策降低10%20%报销比例结算。医保系统与医院HIS系统实时对接，收费员每日下班前完成当日结算数据核对，生成《医保结算日报表》，经医保专管员签字确认后存档。每月5日前，医保科汇总上月所有医保结算数据（含门诊、住院、家庭医生签约服务），与医保经办机构传输的《月度对账表》逐项核对，差异部分需在3个工作日内查明原因（如系统故障、登记错误），形成《差异处理台账》并提交书面说明。所有结算票据、知情同意书、检查报告等原始凭证需按序装订，电子数据备份至专用存储设备，保存期限不少于15年。收费岗位实行AB角制，确保结算不间断；医保专管员每日抽查10%门诊处方、5%住院病历，重点核查身份一致性、费用合理性及目录匹配度，发现违规（如串换项目、虚增费用）立即暂停相关人员操作权限并上报分管院长。每月召开医保管理例会，通报上月结算问题，组织医师、护士、收费员学习最新医保政策（如药品目录调整、支付方式改革）。医保科每季度配合医保经办机构开展