骨折手法复位石膏夹板外固定术知情同意书

骨折手法复位石膏夹板外固定术知情同意书第一章术前评估与风险告知1.1患者身份与伤情确认1.1.1术者双人核对患者姓名、住院号、腕带信息、影像号，确认与X线/CT所示骨折部位、分型、移位方向完全一致。1.1.2确认受伤至就诊时间＜24h（开放性骨折＜8h），排除合并血管、神经、肌腱、皮肤缺损等绝对手术禁忌。1.1.3记录患肢远端血运（毛细血管再充盈时间≤2s）、感觉（两点辨别觉≤6mm）、运动（伸屈肌力≥Ⅳ级），建立《肢体血运神经记录单》并签字。1.2复位适应证与替代方案1.2.1闭合性单纯骨折，AO/OTA分型A1A3、B1B2，成角＞15°、旋转移位＞30°、短缩＞2cm、关节面台阶＞2mm。1.2.2替代方案：①继续石膏固定不复位（可能畸形愈合）；②闭合复位髓内钉/钢板内固定（需二次手术、费用增加1.82.5倍）；③外固定支架（针道感染率812%）。患者已充分对比并自愿选择手法复位+石膏夹板外固定。1.3麻醉方式与镇痛等级1.3.1首选患侧近端神经阻滞（0.375%罗哌卡因+1%利多卡因混合液1520ml），30min内起效，维持68h；如患者拒绝或阻滞失败，则改为静脉镇痛+局部血肿麻醉（1%利多卡因10ml注入血肿腔）。1.3.2术中疼痛控制目标：VAS≤3分；若＞3分立即追加0.05mg/kg吗啡或50μg芬太尼，并记录于《镇痛记录表》。1.4风险分级与量化概率1.4.1早期（07d）：皮肤压疮25%、筋膜室综合征0.30.8%、复位丢失515%。1.4.2中期（842d）：关节僵硬820%、复杂性区域疼痛综合征（CRPS）13%、石膏断裂/松动37%。1.4.3晚期（＞42d）：畸形愈合412%、骨不连13%、再骨折24%。以上概率基于《中华创伤骨科杂志》2022年多中心回顾性研究（n=3742），已用通俗语言向患者及家属逐条解释并答疑≥15min。第二章法律法规与制度依据2.1国家层面《医疗纠纷预防与处理条例》第13条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施、医疗风险等情况，并取得其明确同意。《民法典》第1219条：医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。2.2行业规范《临床技术操作规范·骨科分册》（2021版）第4章第3节：闭合复位应在具备急诊透视或摄片条件下进行，术后24h内必须复查影像并记录。《石膏固定技术专家共识》（中华医学会骨科学分会，2020）：石膏夹板厚度812层，浸湿水温3540℃，固化前保持肢体体位不变≥7min。2.3医院内部制度《××大学附属第三医院骨科急诊复位绿色通道制度》编号GDK202305：①复位室每日8:0022:00开放，透视机故障≤15min必须启动备用移动C臂；②术后2h内由住院总医师完成二次评估并填写《复位质量核查表》；③患者拒绝复位或要求转院，须签署《拒绝/转院告知书》，一式两份，一份随病历，一份交患方。第三章术前准备与物资清单3.1人员配置术者：高年资主治医师以上，年闭合复位量≥150例；助手：住院医师1名，负责牵引与石膏塑形；麻醉医师：具备周围神经阻滞资质；巡回护士：负责物品清点、患者身份二次核对。3.2设备与耗材3.2.1影像：西门子CiosAlphaC臂机，像素0.2mm，具备脉冲透视模式，术前检测球管热容量≥75%。3.2.2石膏：15cm宽、3m长医用熟石膏绷带，出厂≤6个月，湿度≤60%；夹板内衬使用3mm软毡+1mm泡沫共两层。3.2.3辅助：①高分子外固定带（玻璃纤维）备用2卷；②指/趾牵引弓1套；③压力水枪（35℃恒温）；④计时器、一次性防水围裙、无菌手套2副。3.3患者个人准备3.3.1禁食：麻醉前6h禁固体，2h禁清流质；3.3.2皮肤：患肢剃毛范围≥骨折上下各15cm，用0.5%氯己定醇消毒2遍；3.3.3心理：责任护士使用《骨折复位焦虑量表（FAS）》评分，≥7分者由心理科医师干预。第四章手法复位标准操作程序（SOP）4.1体位摆放4.1.1前臂骨折：患者平卧，肩关节外展90°，肘屈90°，腕部置于可旋转托板；4.1.2胫腓骨骨折：患肢悬空于床沿，膝屈30°，助手双手环抱腘窝持续纵向牵引。4.2复位手法4.2.1牵引—对抗牵引：术者握远端，助手握近端，重量35kg，持续2min以松解嵌插；4.2.2旋转—折顶：远端旋转纠正成角，折顶角≥30°以打断骨折端“自锁”；4.2.3端提—捺正：拇指按压移位侧骨皮质，余四指托提对侧，力度1015kg，时间≤30s；4.2.4验证：C臂正侧位透视，解剖对位≥50%皮质接触、成角≤5°、旋转移位≤10°即达“功能复位”标准。4.3石膏夹板塑形4.3.1石膏绷带浸水35℃，挤出多余水分至不滴为止；4.3.2后托长度：背侧自掌指关节至肘上2cm；掌侧自掌横纹至肘窝；两侧用3cm宽石膏条加强；4.3.3塑形关键：①三点固定法——近端、远端、成角顶点；②掌弓生理曲度维持≥15°；③边缘外翻1cm防压疮；4.3.4固化时间：710min内禁止任何移动，室温25℃下完全固化需30min。4.4术后即刻检查4.4.1再次透视：确认复位无丢失，打印图像贴入病历；4.4.2末梢循环：按压甲床＜2s恢复、皮温与健侧差≤2℃；4.4.3疼痛评分：VAS≥4分立即松解石膏最外层2圈并重新塑形。第五章术后监测与并发症处置预案5.124h内5.1.1每2h巡视一次，使用《石膏术后观察表》记录五指/五趾血运、感觉、运动（BSM）；5.1.2出现“5P”征（Pain疼痛、Pallor苍白、Paresthesia麻木、Paralysis瘫痪、Pulselessness无脉）立即启动《筋膜室综合征应急预案》：①10min内松解全部石膏、绷带、衬垫；②静滴20%甘露醇250ml+地塞米松10mg；③30min内无缓解，急诊行筋膜室切开减压。5.248h7d5.2.1每日复查X线，成角增加＞5°或短缩＞2mm定义为复位丢失，立即行二次复位或转内固定；5.2.2石膏松动指数（石膏与肢体可插入2指以上）＞50%时，更换石膏并追加棉衬。5.326周5.3.1每周复查，骨痂形成≤25%时延迟负重；5.3.2关节僵硬：启动《CPM早期活动方案》——第3周起每日2次、每次30min、活动弧030°开始，每日增加5°。5.4晚期并发症5.4.1畸形愈合：成角＞10°、旋转＞15°、短缩＞1cm，列入《二次截骨矫形排队表》，预计等待时间≤14d；5.4.2骨不连：连续2个月无骨痂进展，髓腔闭合，行CT确认，进入《骨不连微创植骨流程》。第六章康复与功能锻炼指南（面向初学者）6.1目的在确保骨折稳定的前提下，最大限度恢复关节活动度、肌力及日常生活能力，降低CRPS发生率。6.2前置条件①术后X线显示复位维持；②VAS≤3分；③无筋膜室综合征、无石膏断裂。6.3详细步骤第02周（炎症期）Step1抬高患肢高于心脏水平，使用梯形枕，每2h一次、每次30min；Step2等长收缩：健手固定石膏远端，主动伸屈肌肉5s，放松5s，10次/组，每日6组；Step3远端关节：手指/足趾主动伸直—屈曲到极限，维持3s，15次/组，每日6组。第34周（软骨痂期）Step1更换为可拆卸高分子夹板，每日取下2次；Step2被动主动辅助活动：家属托住前臂，患者用健侧帮助患侧做旋前旋后，角度020°开始，每日增加3°；Step3冷敷：锻炼后疼痛增加＞2分，冰袋隔毛巾敷15min，防止肿胀。第56周（硬骨痂期）Step1复查X线，骨痂桥接≥3侧皮质，进入《渐进负重表》：周5：体重10%负重，使用电子秤监控；周6：体重50%负重；Step2平衡训练：双脚站立→患足单站10s→软垫单站10s，每阶段3d；Step3日常生活：鼓励自行系鞋带、扣纽扣，使用《ADL评分表》每日记录，目标2周内达≥80分。6.4常见问题与排错Q1锻炼后肿胀明显？A检查石膏边缘是否卡压，抬高+冷敷仍不缓解，返院复查DVT。Q2关节“咔哒”响？A多为肌腱滑动，若伴随疼痛立即拍片排除再骨折。Q3患肢发冷？A测量皮温差＞3℃且伴麻木，按“5P”流程处理。第七章出院标准与随访制度7.1出院指标①石膏固定稳定，无松动、无断裂；②X线示骨痂连续≥50%皮质；③患者掌握《家庭康复打卡表》使用方法；④无发热、白细胞＜10×10⁹/L。7.2随访节点7.2.1出院后第3、7、14、28、42天门诊复查，携带《康复打卡表》及影像光盘；7.2.242d评估达《骨折临床愈合标准》即可拆石膏，改用可拆卸护具；7.2.33个月、6个月、12个月行X线+功能评分（DASH或AOFAS），数据录入医院《骨折随访数据库》，缺失随访电话3次即启动社区医生上门。7.3数据安全与隐私所有影像及评分表使用院内加密系统，访问权限分级：住院医师只读，主治医师可写，科主任可导出，符合《个人信息保护法》第28条。第八章费用、医保与纠纷处理8.1费用明细（人民币）手法复位操作费：680元石膏绷带材料：15cm×3m×6卷=144元神经阻滞麻醉：360元C臂透视：4次×120元=480元合计：1664元，医保报销比例职工85%、居民75%，自费约250420元。8.2纠纷处理流程8.2.1患方对疗效不满→科室1h内启动《院内专家评估会》，48h给出书面答复；8.2.2仍无法达成一致→移交市医疗纠纷人民调解委员会，医院法务科全程介入；8.2.3需要鉴定→委托市医学会骨科专家组，平均耗时45d，鉴定费3200元由责任方承担。第九章患者/监护人声明与签字本人已阅读并理解上述全部条款，医生已用通俗语言向我解释骨折手法复位+石膏夹板外固定术的目的、步骤、风险及替代方案。我确认：1.我自愿接受该方案，并知晓术后仍有412%畸形愈合、13%骨不连等风险；2.我同意术中、术后由医院按标准采集影像及数据用于质量改进与科研，个人信息去标识化；3.我知晓如拒绝随访，医院将无法及时发现复位丢失或延迟愈合，由此导致的不良后果由本人承担；4.我确认已获得所有费用明细及医保报销说明，无额外未列明收费；