2025年病历书写规范考试题(附答案)

2025年病历书写规范考试题(附答案)

姓名：__________考号：__________题号一二三四五总分评分一、单选题(共10题)1.病历书写时，患者的年龄应该如何书写？()A.实际年龄B.周岁C.月份D.年份2.下列哪项不是病历书写的基本原则？()A.客观性B.及时性C.全面性D.可塑性3.病历中患者主诉的书写应当包括哪些内容？()A.症状、部位、性质、程度、持续时间B.诊断、治疗、预后C.病史、家族史、个人史D.检查结果、辅助检查4.病历中体格检查的顺序一般遵循什么原则？()A.由上至下，由内至外B.由外至内，由下至上C.由内至外，由上至下D.按系统分类进行5.病历书写中，关于用药情况的描述应当包括哪些内容？()A.药物名称、剂量、用法、时间B.用药目的、效果、副作用C.病史、家族史、个人史D.检查结果、辅助检查6.下列哪项不是病历书写中的辅助检查结果记录要求？()A.检查时间、检查者、检查结果B.检查项目、检查方法、检查目的C.检查结果的分析和评价D.患者签名、家属签名7.病历书写中，患者诊断的书写应当遵循什么原则？()A.依据症状和体征B.依据实验室检查结果C.依据影像学检查结果D.以上都是8.病历书写中，病程记录的书写频率一般是多久一次？()A.每天B.每周C.每月D.根据病情需要9.病历书写中，医生签名的要求是什么？()A.使用正式姓名B.使用简称C.使用昵称D.使用代号10.病历书写中，患者死亡记录的书写要求是什么？()A.记录死亡时间、死亡原因B.记录抢救措施、抢救结果C.记录患者家属意见、医院处理意见D.以上都是二、多选题(共5题)11.病历书写中，以下哪些内容属于患者的主诉？()A.症状描述B.病程简述C.治疗经过D.病情变化12.病历书写时，体格检查的顺序应遵循哪些原则？()A.由上至下，由外至内B.由内至外，由下至上C.由系统到系统D.由主诉开始13.病历书写中，诊断依据应包括哪些方面？()A.症状和体征B.实验室检查结果C.影像学检查结果D.病史和家族史14.病历书写中，病程记录应当包含哪些内容？()A.患者病情变化B.治疗方案调整C.辅助检查结果D.医生诊断意见15.病历书写中，医生在书写病历时应遵循哪些规范？()A.语言规范B.格式规范C.时间规范D.责任规范三、填空题(共5题)16.病历书写中，患者的姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息应填写在病历的______部分。17.病历书写中，患者的主诉和现病史是记录患者______的重要部分。18.病历书写中，体格检查结果应按照______顺序进行记录。19.病历书写中，诊断应明确、规范，并应包括______和______。20.病历书写中，医嘱包括______和______，应由医生签名确认。四、判断题(共5题)21.病历书写中，患者的主诉和现病史可以随意书写，无需详细记录。()A.正确B.错误22.病历书写中，体格检查结果可以不记录具体数值，只需描述症状即可。()A.正确B.错误23.病历书写中，医生在书写病历时可以省略诊断部分，因为诊断可以在病程记录中补充。()A.正确B.错误24.病历书写中，患者的用药情况应在病程记录中记录，无需在病历首页中体现。()A.正确B.错误25.病历书写中，患者的死亡记录可以由家属签名确认。()A.正确B.错误五、简单题(共5题)26.请简要说明病历书写的基本原则及其重要性。27.在病历书写中，如何确保患者隐私的保护？28.请阐述病历书写中，如何进行有效的病史采集和记录。29.在病历书写中，如何确保体格检查的全面性和准确性？30.请说明病历书写中，如何进行有效的诊断和记录。

2025年病历书写规范考试题(附答案)一、单选题(共10题)1.【答案】B【解析】病历书写时应记录患者的周岁，以便于后续治疗和病情分析。2.【答案】D【解析】病历书写的基本原则包括客观性、及时性、全面性和连续性，可塑性不属于基本原则。3.【答案】A【解析】患者主诉应详细记录症状、部位、性质、程度和持续时间，以便医生了解病情。4.【答案】A【解析】体格检查一般遵循由上至下，由内至外的顺序，便于医生逐步进行。5.【答案】A【解析】用药情况应详细记录药物名称、剂量、用法和时间，以便后续治疗和药物管理。6.【答案】D【解析】辅助检查结果记录要求包括检查时间、检查者、检查项目、检查方法、检查结果及其分析和评价，患者签名和家属签名不属于这一范畴。7.【答案】D【解析】患者诊断的书写应综合症状、体征、实验室检查和影像学检查结果，确保诊断的准确性。8.【答案】D【解析】病程记录的书写频率应根据病情变化和需要来确定，不一定固定。9.【答案】A【解析】医生签名应使用正式姓名，以便于责任追踪和病历管理。10.【答案】D【解析】患者死亡记录应详细记录死亡时间、死亡原因、抢救措施、抢救结果、患者家属意见和医院处理意见。二、多选题(共5题)11.【答案】ABD【解析】患者的主诉包括症状描述、病程简述和病情变化，治疗经过通常属于病程记录的范畴。12.【答案】AC【解析】体格检查应遵循由上至下、由外至内的原则，同时按照系统进行，确保检查的全面性。13.【答案】ABCD【解析】诊断依据应包括患者的症状和体征、实验室检查、影像学检查以及病史和家族史。14.【答案】ABCD【解析】病程记录应详细记录患者病情变化、治疗方案调整、辅助检查结果和医生的诊断意见。15.【答案】ABCD【解析】医生在书写病历时，应遵循语言规范、格式规范、时间规范和责任规范，确保病历的准确性和完整性。三、填空题(共5题)16.【答案】首部【解析】病历的首部包含患者的基本信息，是病历的起始部分，对于后续的诊断和治疗具有重要意义。17.【答案】就诊经过【解析】主诉和现病史记录了患者就诊的起因、症状、发展过程和就诊时的状况，是医生了解病情的重要依据。18.【答案】系统【解析】体格检查结果应按照系统顺序进行记录，如呼吸系统、循环系统等，便于医生进行诊断和治疗。19.【答案】主要诊断，次要诊断【解析】诊断应包括主要诊断和次要诊断，以便于医生对病情进行全面的评估和治疗。20.【答案】口头医嘱，书面医嘱【解析】医嘱分为口头医嘱和书面医嘱，均需由医生签名确认，确保医嘱的准确性和执行力。四、判断题(共5题)21.【答案】错误【解析】病历书写中，患者的主诉和现病史需要详细记录，以便医生了解病情的来龙去脉。22.【答案】错误【解析】体格检查结果应记录具体数值和症状，以便于后续的诊断和治疗。23.【答案】错误【解析】诊断是病历书写的重要部分，应在首次病程记录中明确记录，不能省略。24.【答案】错误【解析】患者的用药情况应在病历首页中体现，并在病程记录中进行详细记录。25.【答案】错误【解析】患者的死亡记录应由医生根据实际情况填写，并由医生签名确认，家属签名不具备法律效力。五、简答题(共5题)26.【答案】病历书写的基本原则包括客观性、及时性、完整性、连续性和保密性。这些原则的重要性在于确保病历内容的真实、准确、完整，便于医生进行诊断、治疗和科研，同时也有利于患者权益的保护和医疗纠纷的解决。【解析】病历书写是医疗活动的重要组成部分，遵循基本原则对于保证医疗质量、维护患者权益至关重要。27.【答案】为确保患者隐私的保护，医生在病历书写时应避免记录与病情无关的个人信息，使用统一的病案编码代替真实姓名，并在病历存档和传输过程中采取保密措施，防止患者隐私泄露。【解析】保护患者隐私是医疗活动的基本伦理要求，医生应严格遵守相关法律法规和医院规定，确保患者隐私得到有效保护。28.【答案】病史采集和记录应遵循以下步骤：1.询问患者的主诉、现病史、既往史、家族史等；2.观察患者的症状、体征和体态；3.进行必要的体格检查和辅助检查；4.详细记录采集到的病史信息，包括时间、地点、人物、事件等。【解析】病史采集和记录是病历书写的基础，有效的病史采集和记录有助于医生全面了解患者病情，为诊断和治疗提供依据。29.【答案】为确保体格检查的全面性和准确性，医生应遵循以下原则：1.按照系统顺序进行体格检查；2.仔细观察患者的症状和体征；3.重视患者的主诉和病史；4.使用标准化的检查方法和记录格式