2026年产科羊水栓塞急救应急处置预案

2026年产科羊水栓塞急救应急处置预案2026年产科羊水栓塞急救应急处置预案一、启动条件与识别标准1.启动条件分娩期、剖宫产术中或术后30min内，产褥期（产后6h内）出现下列任意两项即触发红色预警：①突发低氧血症：SpO₂＜90%或PaO₂/FiO₂＜200mmHg；②突发低血压：收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg，对500ml晶体液冲击无反应；③凝血功能障碍：10min内静脉血不凝或凝血象PT＞18s、APTT＞60s、Fib＜1.5g/L、PLT＜80×10⁹/L；④意识障碍：GCS＜13分或突发抽搐；⑤胎心骤降：基线变异消失、晚期减速持续＞10min或胎心＜80bpm持续＞3min。2.识别流程助产士/麻醉医师/手术医师发现上述信号→立即呼叫“羊水栓塞红色代码”→产房广播重复3次→启动院内5min急救圈。二、现场即刻处置（0–5min）1.气道与氧合①100%纯氧面罩加压，氧流量≥15L/min；②若SpO₂仍＜90%，立即气管插管，选用7.0–7.5mm加强管，确认双侧呼吸音；③机械通气：VCV模式，VT6ml/kg，PEEP8–10cmH₂O，RR20–25次/min，I:E1:1.5，维持PaCO₂30–35mmHg。2.循环支持①左侧15°卧位＋子宫左推，减少下腔回流受阻；②双14G留置针＋8.5Fr双腔中心静脉置管（锁骨下或颈内），5min内快速输注37℃乳酸林格液1000ml；③若SBP仍＜90mmHg，启动血管活性药物：a.去甲肾上腺素0.1μg/kg/min起始，每30s加0.05μg/kg/min，目标MAP≥65mmHg；b.若合并右心衰竭（TTE示RV扩大、三尖瓣反流），加用多巴酚丁胺2.5μg/kg/min，最高10μg/kg/min；④备血：交叉配血6U红细胞＋6U新鲜冰冻血浆＋1个治疗量血小板，启动紧急发血通道。3.凝血纠偏①采血2ml做床旁血栓弹力图（TEG）或旋转式血栓弹力仪（ROTEM），5min出结果；②同时静推氨甲环酸1g（10min），若出血＞500ml追加1g，总量≤2g；③根据TEG结果：a.R＞12min：予FFP15ml/kg；b.α角＜45°或K＞4min：予Fib4g静推；c.MA＜50mm：予血小板1个治疗量；④每30min复评TEG，动态调整。三、多学科团队（5–15min）1.人员到位①产科主任医师（D1）任现场总指挥；②麻醉科主任医师（A1）负责气道与循环；③助产长（M1）记录时间轴与出入量；④介入科、ICU、新生儿科、输血科、检验科、医务部值班10min内到场。2.快速超声①TTE：评估右心负荷、左心充盈、心包积液；②肺部超声：双肺弥漫性B线提示肺水肿；③下腔静脉：直径＜1.5cm并呼吸变异＞50%提示容量不足。3.分娩决策①若胎儿已娩出：立即检查产道、子宫收缩，徒手剥离胎盘，必要时宫腔填塞或Bakri球囊；②若胎儿未娩出：a.胎心尚存：5min内决定紧急剖宫产（D-Dinterval≤10min）；b.胎心消失：评估母体状况后决定阴道助产或剖宫产。四、手术室/产房高级生命支持（15–60min）1.体外生命支持（ECLS）①指征：PaO₂/FiO₂＜80mmHg持续＞20min，或MAP＜50mmHg对最大药物无反应；②模式：VA-ECMO，经股动静脉置管，流量3–4L/min，目标SvO₂＞65%；③抗凝：ACT180–220s，肝素10U/kg负荷后5–15U/kg/h。2.子宫切除①指征：宫缩剂（缩宫素＋卡前列素＋米索前列醇）联合机械止血30min无效，出血＞1500ml且TEG仍低凝；②步骤：a.快速钳夹子宫动脉下行支；b.筋膜内子宫次全切，保留宫颈，缩短手术时间；c.阴道断端连续锁边＋盆腔放置引流管；③术中回收式自体血回输，洗涤后回输量≤收集量50%。3.纠正酸碱与电解质①血气pH＜7.2：静滴碳酸氢钠1mmol/kg，30min复测；②离子钙＜1.0mmol/L：静推葡萄糖酸钙1g（10%10ml）＋持续输注0.5–1g/h；③血钾＞6.0mmol/L：10%葡萄糖酸钙10ml＋胰岛素10U＋50%葡萄糖50ml静滴。五、ICU序贯管理（1–24h）1.呼吸①肺保护通气：平台压≤30cmH₂O，驱动压≤15cmH₂O；②俯卧位通气：PaO₂/FiO₂＜100mmHg持续＞4h，每日≥16h；③保守液体：CVP6–8mmHg，负平衡100–300ml/d。2.循环①血管活性药物逐步下调：MAP≥70mmHg持续2h可减去甲肾上腺素0.05μg/kg/min；②超声评估心功能：LVEF＜40%加用左西孟旦0.1μg/kg/min持续24h；③乳酸＞4mmol/L：启动微循环监测（舌下微循环显微镜），予前列环素2ng/kg/min。3.凝血与出血①肝素抵抗（APTT不延长）：监测抗Xa活性，目标0.3–0.7IU/ml；②继发性纤溶亢进（D-二聚体＞50mg/L）：予低分子肝素0.5mg/kgq12h，48h后复查；③子宫切除术后12h内出血＞200ml/h：二次手术探查，必要时盆腔血管栓塞。4.肾替代①指征：少尿＜0.5ml/kg/h持续6h，或血肌酐较基线升高2倍；②模式：CVVHDF，滤器AN69，剂量35ml/kg/h，枸橼酸局部抗凝；③液体平衡：每4h评估，净超滤100–300ml/h。5.神经监测①持续EEG：排除非惊厥性癫痫；②目标体温：36–37℃，避免发热＞37.5℃；③镇静：右美托咪定0.2–0.7μg/kg/h，RASS评分−2–0。六、药物清单与剂量速查1.缩宫素：10U肌注/宫体＋20U静滴（500ml液体，250ml/h）；2.卡前列素：250μg肌注/宫体，每15min可重复，总量≤2mg；3.米索前列醇：600μg舌下含服或直肠；4.氨甲环酸：1g静推10min，可重复1次；5.去甲肾上腺素：0.1–1.0μg/kg/min；6.多巴酚丁胺：2.5–10μg/kg/min；7.左西孟旦：0.1μg/kg/min24h；8.肝素：负荷10U/kg，维持5–15U/kg/h；9.胰岛素：0.1U/kg/h，血糖目标6–10mmol/L；10.氢化可的松：200mgq8h，用于血管活性药物依赖。七、血液制品与输血策略1.红细胞：Hb＜80g/L或失血量＞1500ml立即输注，目标Hb80–100g/L；2.新鲜冰冻血浆：INR＞1.5或TEGR＞12min，按15ml/kg；3.血小板：PLT＜50×10⁹/L或TEGMA＜50mm，1个治疗量；4.纤维蛋白原：Fib＜2g/L或TEGα角＜45°，4g静推；5.冷沉淀：Fib仍＜1.5g/L，10U；6.凝血因子：rFVIIa90μg/kg，仅用于顽固性出血且常规措施无效；7.自体血回收：术中收集，洗涤后回输，禁忌用于胎盘植入伴感染。八、检验与监测频率1.血气乳酸：每30min×4，后每2h×4；2.凝血象＋TEG：起始30min，后每1h×4，后每4h；3.血常规：每2h×4，后每6h；4.肝肾电解质：每6h；5.心肌酶、BNP：每12h；6.超声：TTE每日1次，必要时床旁肺超；7.尿量：持续计量，每h记录；8.中心静脉ScvO₂：持续监测，目标≥70%。九、团队沟通与记录1.时间轴白板①红色白板挂于床头，分栏记录：时间、生命体征、用药、输血、操作、签字；②助产长负责每5min更新，拍照上传电子病历；③交接班：口头＋白板＋电子记录三重核对。2.语音闭环①下达指令→执行者复述→下令者确认“正确”；②关键节点：插管成功、输血开始、子宫切除、ECMO运转、手术结束。3.家属沟通①指定产科主治医师＋社工每1h统一口径通报；②提供书面病情摘要，避免医学术语；③开通绿色通道，允许1名直系家属着隔离衣探视5min。十、质量改进与演练1.病例复盘①24h内召开MDT复盘会，采用“时间轴＋系统因素”分析法；②列出三条亮点、三条缺陷、三项改进；③7d内完成改进措施，30d后追踪。2.模拟演练①每季度一次，随机抽取时段，不预先通知；②场景：阴道分娩突发AFE→剖宫产→ICU；③考核指标：a.红色代码启动≤1min；b.气管插管≤5min；c.输血第一袋≤15min；d.D-Dinterval≤10min；e.团队协作评分≥90/100。3.数据登记①建立院内AFE专病库，字段含120项，对接国家母婴安全直报；②每年发布年度质量报告，公开核心指标：病死率、子宫切除率、D-Dinterval、ECMO使用率。十一、特殊场景子预案1.院外分娩转运①120接报即远程指导纯氧＋左侧卧位；②就近医院不具备手术条件：直接绕行至中心，绕行率≥90%；③转运车内备：去甲肾上腺素、氨甲环酸、14G针、快速输血加温器。2.合并心脏病①既往EF＜40%：首选椎管内麻醉改为全身麻醉，避免硬膜外低血压；②产后出血慎用麦角新碱，改用缩宫素＋卡前列素；③若需ECMO，优先选择腋动脉插管，减少股动脉并发症。3.拒绝输血①立即启动患者血液管理：术中回收、TEG精准止血、EPO300U/kg＋铁剂；②签署特殊知情同意，医务部备案；③若Hb＜60g/L仍拒绝，启动伦理委员会介入。4.多胎妊娠①第一胎娩出后立即预防性宫体注射缩宫素，第二胎前预置止血带；②若AFE发生在第二胎娩出前，5min内完成第二胎助产；③产后子宫过度膨胀，采用Bakri球囊＋腹主动脉球囊双球囊策略。十二、设备与耗材定位1.产房急救车①第一层：气道、呼吸、血管活性药；②第二层：TEG试剂、快速加温输血器、14G留置针；③第三层：Bakri球囊、宫腔填塞纱布、子宫切除包；④车体侧面悬挂红色代码流程图，配防水透明袋。2.手术室专用ECMO推车①整机预充：肝素涂层管路＋乳酸林格500ml；②随车清单：穿刺包、切开包、超声、ACT仪、备用氧合器；③每月第一日开机自检，记录流量、压力、气泡。3.输血科冷链①红细胞专用冰箱温度2–6℃，实时IoT监控，超温短信预警；②紧急发血窗口24h双人值守，平均发血时间≤3min；③血液运输箱内置RFID芯片，路径可追溯。