消化内科急性胆囊炎诊疗指南与技术操作规范

消化内科急性胆囊炎诊疗指南与技术操作规范一、概述急性胆囊炎是一种常见的消化系统急腹症，主要由胆囊管梗阻、细菌感染等因素引起，以右上腹疼痛、恶心、呕吐等为主要临床表现。若不及时治疗，可能会引发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等严重并发症，甚至危及生命。因此，准确的诊断和规范的治疗对于改善患者预后至关重要。二、诊断（一）临床表现1.症状腹痛：是急性胆囊炎最主要的症状，常突然发作，疼痛程度不一，可为持续性钝痛或阵发性绞痛，多位于右上腹，可向右肩部或背部放射。疼痛通常在进食油腻食物后或夜间发作，部分患者疼痛可在数小时内逐渐加重。恶心、呕吐：较为常见，是由于胆囊炎症刺激胃肠道所致。呕吐物多为胃内容物，严重时可吐出胆汁。发热：一般为低热，体温在38℃左右。若胆囊炎症严重，出现化脓、坏疽等情况，体温可升高至39℃以上，并伴有寒战。2.体征腹部压痛：右上腹胆囊区有明显压痛，Murphy征阳性。Murphy征检查方法为：检查者将左手平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，若因剧烈疼痛而致吸气终止，则为Murphy征阳性。反跳痛和肌紧张：当胆囊炎症波及到周围组织时，可出现反跳痛和肌紧张，提示可能存在胆囊穿孔或局限性腹膜炎。黄疸：部分患者可出现轻度黄疸，多因胆囊炎症波及胆管，导致胆管痉挛或水肿，胆汁排泄不畅所致。黄疸一般较轻，若黄疸进行性加深，应考虑合并胆管结石或胆管炎的可能。（二）实验室检查1.血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例升高，提示存在炎症反应。一般白细胞计数可达到（10～20）×10⁹/L，中性粒细胞比例可超过80%。2.肝功能：部分患者可出现肝功能异常，如血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等升高。胆红素升高以直接胆红素为主，提示可能存在胆管梗阻。3.血淀粉酶：少数患者血淀粉酶可轻度升高，一般不超过正常值的2倍。若血淀粉酶显著升高，应警惕合并急性胰腺炎的可能。（三）影像学检查1.超声检查：是诊断急性胆囊炎的首选方法。超声可清晰显示胆囊的大小、形态、壁厚度及腔内情况。急性胆囊炎时，胆囊增大，胆囊壁增厚（厚度超过3mm），呈“双边征”，胆囊腔内可见点状或絮状回声，提示胆囊内有渗出物。此外，超声还可发现胆囊结石，对于判断胆囊管梗阻的原因有重要价值。2.CT检查：对于超声检查诊断不明确或怀疑有胆囊穿孔、合并胆管结石等情况的患者，可进行CT检查。CT能更清晰地显示胆囊及周围组织的解剖结构，对于判断胆囊炎症的程度、有无并发症等有重要意义。急性胆囊炎在CT上表现为胆囊增大，胆囊壁增厚，周围有渗出性改变，严重时可出现胆囊周围脓肿。3.MRI及MRCP检查：MRI对软组织的分辨能力较强，MRCP（磁共振胰胆管造影）可清晰显示胆管系统的形态和结构。对于怀疑合并胆管结石或胆管炎的患者，MRI及MRCP检查有助于明确诊断。三、鉴别诊断1.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，腹痛突然发作，疼痛剧烈，呈刀割样，迅速蔓延至全腹。腹部检查可见全腹压痛、反跳痛和肌紧张，肝浊音界缩小或消失，立位腹部X线平片可见膈下游离气体。2.急性胰腺炎：腹痛多位于上腹部偏左，可向腰背部放射，疼痛程度较剧烈，常伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解。血淀粉酶和脂肪酶显著升高，腹部CT检查可发现胰腺肿大、渗出等改变。3.急性阑尾炎：典型的急性阑尾炎表现为转移性右下腹痛，即开始时疼痛位于上腹部或脐周，数小时后转移至右下腹。右下腹麦氏点有固定压痛、反跳痛和肌紧张。超声检查可发现肿大的阑尾。4.心绞痛或心肌梗死：部分患者可表现为上腹部疼痛，易与急性胆囊炎混淆。但心绞痛或心肌梗死患者多有冠心病病史，疼痛可放射至心前区、左肩、左臂内侧等部位，心电图检查可发现ST段改变、T波倒置等心肌缺血或梗死的表现。四、治疗（一）非手术治疗1.禁食、胃肠减压：患者应禁食，以减少胆囊的收缩和胆汁的分泌，减轻胆囊负担。同时，通过胃肠减压，可吸出胃内气体和液体，缓解腹胀、呕吐等症状。2.抗感染治疗：选用敏感的抗生素是治疗急性胆囊炎的重要措施。一般根据经验选用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素，如头孢菌素类、喹诺酮类联合甲硝唑等。待细菌培养及药敏试验结果回报后，可根据结果调整抗生素的使用。3.解痉止痛：可使用山莨菪碱、阿托品等药物解除胆囊平滑肌痉挛，缓解疼痛。对于疼痛剧烈者，可给予哌替啶等强效镇痛药，但应注意避免使用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。4.营养支持和维持水电解质平衡：患者禁食期间，应通过静脉补充营养物质，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，以维持机体的能量需求。同时，应根据患者的出入量情况，合理补充水分和电解质，纠正水电解质紊乱。（二）手术治疗1.手术时机急诊手术：对于发病时间在48～72小时以内、经非手术治疗无效、病情持续加重、出现胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎等并发症的患者，应及时进行急诊手术。择期手术：对于病情较轻、经非手术治疗后症状缓解的患者，可在炎症消退后2～3个月进行择期手术，以切除胆囊，防止胆囊炎复发。2.手术方式胆囊切除术：是治疗急性胆囊炎的主要手术方式。包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快等优点，已成为治疗急性胆囊炎的首选手术方式。但对于胆囊炎症严重、与周围组织粘连紧密、解剖结构不清的患者，可能需要中转开腹手术。胆囊造瘘术：对于病情危重、不能耐受胆囊切除术的患者，可先行胆囊造瘘术，以引流胆汁，缓解症状。待患者病情稳定后，再择期行胆囊切除术。五、技术操作规范（一）超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）1.适应证急性胆囊炎患者，因病情危重不能耐受手术，或胆囊炎症严重，手术风险较大，可先行PTGD引流胆汁，缓解症状。胆囊颈部结石嵌顿，导致胆囊管梗阻，保守治疗无效者。2.禁忌证有严重凝血功能障碍，经治疗无法纠正者。有大量腹水，穿刺路径难以避开腹腔积液者。肝内外胆管明显扩张，预计引流效果不佳者。3.操作步骤术前准备：完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，评估患者的一般情况和凝血状态。向患者及家属解释操作的目的、方法及可能出现的并发症，签署知情同意书。准备好超声诊断仪、穿刺针、引流管等器械。定位穿刺点：在超声引导下，选择合适的穿刺点和穿刺路径，穿刺点应选择在胆囊底部或体部，穿刺路径应避开重要血管、胆管和肠管。局部麻醉：常规消毒、铺巾，在穿刺点处用利多卡因进行局部浸润麻醉。穿刺置管：在超声引导下，将穿刺针沿穿刺路径刺入胆囊腔内，拔出针芯，见胆汁流出后，经穿刺针置入导丝，拔出穿刺针，沿导丝置入引流管，妥善固定引流管。术后处理：术后用无菌纱布覆盖穿刺部位，观察引流胆汁的颜色、量和性质。保持引流管通畅，定期更换引流袋。给予抗生素预防感染，密切观察患者的生命体征和腹部症状。（二）腹腔镜胆囊切除术1.适应证有症状的急性胆囊炎，经非手术治疗无效或病情反复发作者。胆囊结石合并胆囊炎，胆囊功能已丧失者。2.禁忌证严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受手术者。胆囊炎症严重，与周围组织粘连紧密，解剖结构不清，无法进行腹腔镜手术者。凝血功能障碍，经治疗无法纠正者。3.操作步骤术前准备：完善各项检查，评估患者的手术耐受性。术前禁食、禁水，清洁肠道。向患者及家属解释手术的目的、方法及可能出现的并发症，签署知情同意书。准备好腹腔镜手术设备和器械。建立气腹：患者取仰卧位，采用气管插管全身麻醉。在脐部做一约1cm的切口，插入气腹针，建立二氧化碳气腹，压力维持在12～15mmHg。置入腹腔镜和操作器械：通过脐部切口置入腹腔镜，在腹腔镜监视下，分别在剑突下、右锁骨中线肋缘下和右腋前线肋缘下做切口，置入操作器械。解剖胆囊三角：分离胆囊周围粘连组织，暴露胆囊三角。辨认胆囊管、肝总管和胆总管的关系，用钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管和胆囊动脉，然后切断。切除胆囊：沿胆囊床分离胆囊，将胆囊完整切除。对于胆囊炎症严重、与胆囊床粘连紧密的患者，可采用逆行切除法，即先从胆囊底部开始分离，逐步向胆囊颈部切除。取出胆囊：将切除的胆囊放入标本袋中，通过扩大的穿刺孔取出。检查止血和冲洗腹腔：检查手术创面有无出血，用生理盐水冲洗腹腔，吸净冲洗液。放置引流管：根据手术情况，可在胆囊窝处放置引流管，引出腹腔内渗出液。缝合切口：放出气腹，拔出腹腔镜和操作器械，缝合各穿刺孔。4.术后处理监测生命体征：术后密切监测患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，观察患者的神志和面色。饮食管理：术后禁食6～8小时，待胃肠功能恢复后，可逐渐恢复饮食。先给予流食，如米汤、面汤等，逐渐过渡到半流食和普食。引流管护理：保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量和性质。若引流液为血性，且量较多，应警惕腹腔内出血的可能。一般引流管在术后24～48小时引流量少于20ml时可拔除。并发症观察和处理：密切观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，及时发现并处理可能出现的并发症，如出血、胆漏、感染等。六、随访急性胆囊炎患者出院后应定期随访，一般在术后1个月、3个月、6个月进行复查。复查内容包