推拿科成人推拿腰椎间盘突出症诊疗指南与技术操作规范

推拿科成人推拿腰椎间盘突出症诊疗指南与技术操作规范一、范围本指南与技术操作规范适用于推拿科成人腰椎间盘突出症的诊断、治疗和康复。旨在为推拿科医师提供科学、规范、有效的诊疗指导，提高腰椎间盘突出症的推拿治疗水平。二、术语和定义腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变、损伤等因素，导致椎间盘的髓核突出，压迫周围神经、血管等组织，引起以腰痛、下肢放射性疼痛、麻木、无力等为主要症状的一种疾病。在中医范畴中，可归属于“腰痛”“痹证”等病症。三、诊断（一）临床表现1.症状腰痛：多数患者有反复发作的腰痛史，疼痛程度不一，可为隐痛、胀痛、刺痛或剧痛。疼痛可在劳累、久坐、久站、弯腰等情况下加重，休息后缓解。下肢放射性疼痛：疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足跟或足背放射，可为单侧或双侧。咳嗽、打喷嚏、排便等增加腹压的动作可使疼痛加重。下肢麻木、无力：部分患者可出现下肢麻木、感觉减退，严重时可出现肌肉萎缩、肌力下降，如足下垂、行走困难等。马尾神经症状：少数患者可出现会阴部麻木、大小便失禁、性功能障碍等马尾神经受压症状，这是腰椎间盘突出症的严重表现，需紧急处理。2.体征脊柱姿势改变：患者可出现脊柱侧弯，多向患侧凸，以减轻对神经根的压迫。腰椎生理前凸可减小或消失，严重时可出现后凸畸形。腰部压痛及放射痛：病变椎间隙棘突旁有明显压痛，按压时可引起下肢放射性疼痛。直腿抬高试验及加强试验阳性：患者仰卧，双下肢伸直，检查者将患者一侧下肢缓缓抬高，一般在60°以内出现下肢放射性疼痛为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性的基础上，稍降低患肢高度至疼痛减轻，然后背屈踝关节，若疼痛再次加剧，则为加强试验阳性。股神经牵拉试验阳性：患者俯卧，检查者将患侧下肢伸直并后伸髋关节，若出现大腿前方放射性疼痛，则为股神经牵拉试验阳性，多见于腰23、腰34椎间盘突出症。腱反射改变：腰45椎间盘突出可出现膝反射减弱或消失；腰5骶1椎间盘突出可出现跟腱反射减弱或消失。感觉障碍：根据受压神经根的不同，可出现相应区域的感觉减退或消失。如腰4神经根受压，可出现小腿内侧感觉减退；腰5神经根受压，可出现小腿外侧、足背内侧感觉减退；骶1神经根受压，可出现小腿后侧、足底感觉减退。（二）影像学检查1.X线检查腰椎正侧位片：可观察腰椎的形态、结构，有无椎体骨质增生、椎间隙变窄、腰椎滑脱等情况，对排除腰椎其他疾病有重要意义。腰椎斜位片：有助于观察腰椎小关节的形态和结构，判断有无小关节紊乱、峡部裂等病变。2.CT检查能清晰显示腰椎间盘突出的部位、大小、形态以及对周围组织的压迫情况，还可观察到骨质增生、黄韧带肥厚等病变。3.MRI检查对软组织的分辨能力强，能更准确地显示腰椎间盘突出的部位、程度、方向，以及脊髓、神经根受压情况，是诊断腰椎间盘突出症的重要检查方法。（三）诊断标准1.有腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木等症状。2.腰部有压痛及放射痛，直腿抬高试验及加强试验阳性等体征。3.影像学检查（X线、CT、MRI等）显示腰椎间盘突出，且与临床表现相符。（四）鉴别诊断1.腰椎管狭窄症：主要表现为间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢疼痛、麻木、无力等症状，休息后缓解，继续行走又可出现。影像学检查可发现腰椎管狭窄的表现。2.梨状肌综合征：主要表现为臀部疼痛，可向下肢放射，梨状肌部位有压痛，直腿抬高试验在60°以前疼痛明显，超过60°后疼痛减轻。梨状肌紧张试验阳性。3.腰椎结核：有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，腰痛较剧烈，可伴有脊柱畸形。X线、CT等检查可发现腰椎骨质破坏、椎间隙变窄等表现。4.腰椎肿瘤：可出现腰痛、下肢疼痛、麻木等症状，疼痛进行性加重，休息后无明显缓解。影像学检查可发现腰椎骨质破坏或占位性病变。四、治疗（一）治疗原则以舒筋通络、理筋整复、活血祛瘀、松解粘连为原则，根据患者的病情、体质等因素，选择合适的推拿手法和治疗方案。同时，可配合其他治疗方法，如牵引、针灸、药物等，以提高治疗效果。（二）推拿治疗1.放松手法揉法：患者俯卧位，医者用揉法在腰部及臀部、下肢后侧肌肉上施术，重点揉按竖脊肌、臀大肌、梨状肌等，以放松肌肉，缓解疼痛。操作时，医者用手掌或手指的指腹在肌肉上做环形揉动，频率为每分钟120160次，力度适中，以患者能耐受为度，时间约510分钟。滚法：用滚法在腰部及臀部、下肢后侧肌肉上滚动，从腰部向下至臀部、大腿后侧、小腿后侧，往返操作，以放松肌肉，改善局部血液循环。滚法操作时，医者手指自然弯曲，用手背近小指侧部分接触治疗部位，通过腕关节的屈伸和前臂的旋转运动，使手背在治疗部位上做连续不断的滚动，频率为每分钟120160次，时间约510分钟。按法：用拇指或掌根按揉腰部肾俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山等穴位，每穴按压12分钟，以酸胀为度，起到疏通经络、调和气血的作用。按法操作时，医者用拇指或掌根垂直向下按压穴位，逐渐用力，使患者有酸、麻、胀、痛的感觉。弹拨法：用拇指在竖脊肌、梨状肌等肌肉上做垂直于肌纤维方向的弹拨，以松解肌肉粘连，缓解肌肉痉挛。弹拨法操作时，医者用拇指指腹深按于肌肉上，然后做与肌纤维方向垂直的来回拨动，力度由轻到重，以患者能耐受为度，每个部位弹拨23分钟。2.整复手法腰椎斜扳法：患者侧卧位，患侧在上，上腿屈膝屈髋，下腿伸直。医者一手扶住患者肩部，另一手扶住患者臀部，两手同时相反方向用力，使腰部扭转，当听到“咔哒”一声或感觉到腰部有松动感时，手法成功。操作时，要注意动作的协调性和准确性，避免暴力扳动，以免造成损伤。腰椎斜扳法可调整腰椎关节的位置，纠正椎间关节的紊乱，增加椎间隙宽度，减轻椎间盘对神经根的压迫。后伸扳法：患者俯卧位，医者一手托住患者双侧大腿前侧，另一手按压在患者腰部病变部位，两手协同用力，使患者腰部后伸，同时向上抬起下肢，做后伸扳动动作，重复35次。后伸扳法可增加腰椎的后伸幅度，调整腰椎关节的间隙，减轻椎间盘对神经根的刺激。腰椎旋转复位法：患者端坐位，两足分开与肩同宽。医者坐在患者后方，用一肘部勾住患者颈部，另一手拇指按压在病变椎间隙的棘突旁。然后，医者先使患者腰部前屈一定角度，再向患侧旋转，同时拇指用力向对侧推按棘突，当听到“咔哒”一声或感觉到腰部有复位感时，手法成功。腰椎旋转复位法可纠正腰椎小关节的错位，调整腰椎的力学平衡，缓解神经根的受压症状。3.结束手法擦法：用小鱼际或掌根在腰部及臀部、下肢后侧肌肉上做快速的直线往返摩擦，以透热为度，可促进局部血液循环，增强推拿治疗的效果。擦法操作时，医者用小鱼际或掌根紧贴治疗部位，做直线往返摩擦，频率要快，一般每分钟100120次。抖法：患者俯卧位，医者双手握住患者双下肢踝部，做上下快速抖动，使患者腰部及下肢有放松感。抖法操作时，医者要掌握好抖动的频率和幅度，频率一般为每分钟200250次，幅度不宜过大，以患者能耐受为度。（三）其他治疗方法1.牵引治疗：可采用骨盆牵引，通过牵引增加椎间隙宽度，减轻椎间盘对神经根的压迫。牵引重量一般为患者体重的1/31/2，每次牵引时间为2030分钟，每日12次。牵引治疗应在专业医生的指导下进行，根据患者的病情和身体状况调整牵引参数。2.针灸治疗：选取腰部及下肢的穴位，如肾俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山等，采用针刺或艾灸的方法，以疏通经络、调和气血、止痛。针刺时，根据穴位的不同，选择合适的针刺深度和手法，一般留针2030分钟。艾灸可采用温和灸或隔姜灸，每次艾灸1015分钟，以皮肤红晕为度。3.药物治疗中药内服：根据患者的辨证分型，给予相应的中药方剂治疗。如肝肾亏虚型可选用六味地黄丸、金匮肾气丸等加减；气滞血瘀型可选用身痛逐瘀汤加减；寒湿痹阻型可选用独活寄生汤加减。中药内服应在中医师的指导下进行，根据患者的病情和体质调整药物剂量和疗程。西药治疗：可选用非甾体类抗炎药，如布洛芬、双氯芬酸钠等，以缓解疼痛；神经营养药物，如甲钴胺、维生素B12等，以促进神经功能的恢复。西药治疗应注意药物的不良反应，严格按照医嘱用药。（四）治疗疗程推拿治疗一般每日或隔日1次，1015次为一个疗程。根据患者的病情和恢复情况，可进行23个疗程的治疗。牵引、针灸、药物等治疗可根据具体情况配合进行。五、康复与预防（一）康复指导1.休息与活动：治疗期间，患者应卧硬板床休息，避免久坐、久站、弯腰、搬重物等活动，以减轻腰部负担。症状缓解后，可逐渐进行腰部的功能锻炼，如仰卧位挺腹、俯卧位飞燕式等，以增强腰部肌肉力量，维持腰椎的稳定性。2.腰部功能锻炼仰卧位挺腹：患者仰卧位，双腿屈膝，双脚平放于床面，然后用头部、双肘、双脚作为支撑点，将腰部向上挺起，使身体呈拱桥状，保持510秒后放下，重复进行1020次，每日23组。俯卧位飞燕式：患者俯卧位，双臂放于身体两侧，双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，离开床面，形似飞燕，保持510秒后放下，重复进行1020次，每日23组。倒走：倒走时，腰部肌肉会有规律地收缩和放松，有助于增强腰部肌肉力量，改善腰椎的稳定性。倒走时要选择平坦、安全的场地，每次倒走1530分钟，每日12次。3.日常生活注意事项：保持正确的坐姿和站姿，避免弯腰驼背；搬重物时应先蹲下，将重物靠近身体，然后缓慢站起，避免直接弯腰搬重物；注意腰部保暖，避免受寒、受潮。（二）预防措施1.加强腰部锻炼：平时应加强腰部肌肉锻炼，如游泳、瑜伽、太极拳等，以增强腰部肌肉力量，提高腰椎的稳定性。2.保持良好的姿势：在日常生活和工作中，要保持正确的坐姿、站姿和睡姿，避免长时间保持同一姿势，定时改变体位，活动腰部。3.避免腰部损伤：在进行剧烈运动或重体力劳动前，应做好热身准备活动；避免腰部过度用力，防止腰部扭伤、挫伤等损伤。4.控制体重：肥胖会增加腰部的负担，容易导致腰椎间盘退变和损伤。因此，应合理饮食，控制体重，避免过度肥胖。六、疗效评估（一）评估指标1.症状评估：观察患者腰痛、下肢放射性疼痛、麻木、无力等症状的改善情况，采用视觉模拟评分法（VAS）对疼痛程度进行评分，0分为无痛，10分为剧痛。2.体征评估：检查患者腰部压痛、直腿抬高试验及加强试验、股神经牵拉试验等体征的变化情况。3.功能评估：评估患者腰部的活动范围、下肢的肌力、感觉等功能的恢复情况。4.影像学评估：治疗前后可进行X线、CT、MRI等影像学检查，观察腰椎间盘突出的变化情况。（二）疗效判定标准1.临床治愈：腰痛、下肢放射性疼痛、麻木、无力等症状消失，腰部活动正常，直腿抬高试验及加强试验阴性，影像学检查显示腰椎间盘突出有明显改善。2.显效：腰痛、下肢放射性疼痛、麻木、无力等症状明显减轻，腰部活动基本正常，直腿抬高试验及加强试验接近正常，影像学检查显示腰椎间盘突出有一定改善。3.有效：腰痛、下肢放射性疼痛、麻木、无力等症状有所减轻，腰部活动有一定改善，直腿抬高试验及加强试验有好转，影像学检查无明显变化。4.无效：腰痛、下肢放射性疼痛、麻木、无力等症状无改善或加重，腰部活动无明显变化，直腿抬高试验及加强试验无好转，影像学检查无改善。七、注意事项1.推拿治疗前，应详细询问患者的病史、症状、体征，进行全面的体格检查和必要的影像学检查，明确诊断，排除推拿治疗的禁忌证。2.推拿手法应根据患者的病情、体质、年龄等因素选择合适的手法和力度，避免使用暴力