消化内科急性阑尾炎诊疗指南与技术操作规范

消化内科急性阑尾炎诊疗指南与技术操作规范一、急性阑尾炎概述急性阑尾炎是外科常见的急腹症之一，可发生于任何年龄，但以青壮年多见，男性发病率略高于女性。阑尾是一条细长的盲管，开口于盲肠，其管腔狭小，系膜短使阑尾蜷曲，这些解剖特点使其容易发生梗阻和感染。急性阑尾炎若不及时治疗，可引起严重的并发症，甚至危及生命。二、诊断（一）临床表现1.症状腹痛：典型的急性阑尾炎腹痛起始于上腹部或脐周，疼痛位置不固定，呈阵发性隐痛或胀痛，数小时（68小时）后疼痛转移并固定于右下腹，约70%80%的患者具有这种典型的转移性腹痛特点。部分患者发病开始即出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎则表现为持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。胃肠道症状：早期可能有恶心、呕吐，程度较轻。有的患者还可出现食欲减退、腹泻或便秘等症状。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛等症状。弥漫性腹膜炎时可出现麻痹性肠梗阻，表现为腹胀、排气排便减少等。全身症状：早期一般仅有低热、乏力等，体温多在38℃以下。当阑尾化脓、坏疽或穿孔后，体温可明显升高，可达39℃甚至40℃，并可出现寒战、乏力、脉搏加快等全身中毒症状。2.体征右下腹压痛：是急性阑尾炎最重要的体征。压痛点通常位于麦氏点（脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处），可随阑尾位置的变异而改变，但始终固定在一个位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。压痛的程度与病变的程度相关，当炎症加重时，压痛范围也可扩大。反跳痛（Blumberg征）：是壁腹膜受炎症刺激的表现。将手指放在右下腹压痛处，缓慢深压，然后迅速抬手，若患者感觉疼痛加剧，即为反跳痛阳性，提示阑尾炎症已累及壁腹膜。腹肌紧张：阑尾化脓时可出现腹肌紧张，坏疽穿孔并发腹膜炎时，腹肌紧张更为明显。但小儿、老人、孕妇、肥胖及体弱患者，腹肌紧张可不明显。结肠充气试验（Rovsing征）：患者仰卧位，检查者用右手压迫左下腹降结肠区，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性，有助于诊断。腰大肌试验：患者左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。闭孔内肌试验：患者仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌。直肠指诊：盆腔位阑尾炎时，直肠右前方有触痛。若阑尾穿孔，直肠前壁广泛触痛。若发生盆腔脓肿，可触及痛性肿块。（二）实验室检查1.血常规：多数患者白细胞计数和中性粒细胞比例增高。白细胞计数一般在（1020）×10⁹/L之间，随着炎症加重，白细胞计数可进一步升高。但部分患者，尤其是老年患者或机体反应较差者，白细胞计数可能无明显升高。2.尿常规：一般无异常，但当阑尾炎症刺激右侧输尿管时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。（三）影像学检查1.超声检查：可发现肿大的阑尾或脓肿，对诊断急性阑尾炎有一定的帮助。超声检查还可鉴别是否存在其他病变，如右侧输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。其优点是操作简便、无创、可反复检查，尤其适用于儿童、孕妇及肥胖患者。2.CT检查：对急性阑尾炎的诊断准确性较高，能清晰显示阑尾的形态、大小、位置以及周围组织的情况，有助于判断阑尾炎症的程度、有无穿孔及周围脓肿形成等。但CT检查费用相对较高，且有一定的辐射，一般不作为首选检查方法，多用于诊断不明确或病情复杂的患者。3.X线检查：腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，偶尔可见钙化的粪石和异物影，对诊断有一定的参考价值，但特异性不强。（四）诊断标准根据典型的转移性右下腹痛病史、右下腹固定压痛等体征，结合血常规、超声等检查结果，一般可做出急性阑尾炎的诊断。对于临床表现不典型的患者，需要综合考虑各项检查结果，并与其他疾病进行鉴别诊断。三、鉴别诊断（一）胃十二指肠溃疡穿孔穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹，引起类似急性阑尾炎的转移性腹痛和右下腹压痛。但患者多有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛，迅速蔓延至全腹，查体全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张明显，呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。（二）右侧输尿管结石多表现为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛可向会阴部、外生殖器放射。尿常规检查可见大量红细胞，超声或CT检查可发现输尿管结石影及肾盂积水等表现。（三）妇产科疾病1.异位妊娠破裂：多见于育龄女性，有停经史和阴道不规则流血，突发下腹部剧烈疼痛，常伴有休克表现。妇科检查宫颈举痛明显，后穹窿穿刺可抽出不凝血。2.卵巢囊肿蒂扭转：表现为突然发生的右下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐。妇科检查可触及右下腹包块，超声检查有助于诊断。3.急性盆腔炎：多见于已婚女性，表现为下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，伴有发热、白带增多等症状。妇科检查可见宫颈举痛、子宫及附件区压痛，阴道分泌物检查可发现大量白细胞。（四）急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童，常在上呼吸道感染后发生，表现为腹痛、发热，但腹痛部位不固定，可随体位改变，压痛范围较广，无明显的右下腹固定压痛。超声检查可发现肠系膜淋巴结肿大。（五）其他还需与急性胆囊炎、回盲部肿瘤、克罗恩病等疾病相鉴别。四、治疗（一）非手术治疗1.适应证急性单纯性阑尾炎，炎症较轻，症状不严重，患者不愿手术或存在手术禁忌证者。阑尾周围脓肿，病情较稳定，炎症局限者。2.治疗方法一般治疗：患者应卧床休息，取半卧位，以利于炎症局限。饮食以清淡易消化为主，若病情较重，应禁食，给予胃肠减压，以减轻腹胀和呕吐。抗感染治疗：选用有效的抗生素控制感染，一般采用联合用药，常用的抗生素有头孢菌素类、喹诺酮类及甲硝唑等。根据患者病情的严重程度和细菌培养结果调整抗生素的使用。对症治疗：对于发热患者，可给予物理降温或药物降温；腹痛明显者，可适当应用解痉止痛药物，但诊断未明确前禁用吗啡等强效镇痛药，以免掩盖病情。（二）手术治疗1.适应证急性化脓性或坏疽性阑尾炎。急性阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎。小儿、老年人及妊娠期急性阑尾炎。慢性阑尾炎急性发作。阑尾周围脓肿经非手术治疗病情无好转或有扩大趋势者。2.手术方式阑尾切除术传统开腹阑尾切除术：是治疗急性阑尾炎的经典手术方法。手术切口一般选择右下腹麦氏切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉，进入腹腔，找到阑尾，处理阑尾系膜，切断阑尾动脉，然后在距盲肠0.5cm处结扎阑尾根部，切除阑尾，残端用荷包缝合包埋。该手术方法操作简单，疗效确切，但手术创伤较大，术后恢复时间较长。腹腔镜阑尾切除术：是一种微创手术，具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、切口美观等优点。手术时在腹部做34个小切口，通过腹腔镜器械在直视下完成阑尾切除。但该手术对设备和技术要求较高，费用相对较高，且存在腹腔粘连严重时手术难度增加等问题。阑尾周围脓肿切开引流术：对于阑尾周围脓肿较大、经非手术治疗病情无好转或有扩大趋势者，可在超声引导下或手术切开引流，待脓肿消退3个月后再行阑尾切除术。五、术后处理（一）一般处理术后患者应去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切观察患者生命体征、腹部症状和体征的变化，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量和性质。（二）饮食管理术后禁食，待胃肠功能恢复、肛门排气后，可逐渐进流食、半流食，然后过渡到普食。饮食应清淡、易消化，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。（三）抗感染治疗继续使用抗生素预防和控制感染，根据患者病情和体温、血常规等检查结果调整抗生素的使用时间和剂量。（四）切口护理保持切口清洁干燥，定期换药，观察切口有无红肿、渗血、渗液等情况。若发现切口感染，应及时处理。（五）并发症的观察与处理1.出血：多发生在术后24小时内，表现为腹痛、腹胀、休克等症状。若发现患者有出血迹象，应及时输血、补液，并做好手术止血的准备。2.切口感染：是最常见的术后并发症，表现为切口红肿、疼痛、发热，有脓性分泌物。处理方法包括拆除缝线、引流脓液、定期换药等，同时应用抗生素治疗。3.粘连性肠梗阻：与手术创伤、炎症渗出等因素有关，表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等。早期可采用禁食、胃肠减压、补液、抗感染等保守治疗，若保守治疗无效，应考虑手术治疗。4.阑尾残株炎：由于阑尾残端保留过长，术后可复发炎症，表现为类似急性阑尾炎的症状。诊断明确后，一般需再次手术切除阑尾残株。5.粪瘘：较少见，多因阑尾残端结扎线脱落、盲肠原有病变等原因引起。表现为切口处有粪性液体流出，一般经非手术治疗，如保持引流通畅、加强营养支持等，多可自行愈合，若经久不愈，可考虑手术治疗。六、随访患者出院后应定期随访，了解术后恢复情况，有无并发症发生。一般术后1个月进行第一次随访，了解切口愈合情况、胃肠功能恢复情况等；术后36个月进行第二次随访，评估患者的整体健康状况。同时，应告知患者注意休息，适当进行体育锻炼，保持良好的饮食习惯，预防阑尾炎复发。七、诊疗流程1.患者出现腹痛等症状就诊，详细询问病史，进行全面的体格检查，重点