心血管内科感染性心内膜炎诊疗指南与技术操作规范

心血管内科感染性心内膜炎诊疗指南与技术操作规范一、概述感染性心内膜炎（IE）是指病原微生物，如细菌、真菌等，经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或邻近的大动脉内膜所引起的感染性炎症，常伴有赘生物形成。近年来，随着人口老龄化、心血管器械的广泛应用以及静脉药物滥用等情况的增加，IE的发病率呈上升趋势。IE病情复杂，并发症多，死亡率较高，因此早期诊断和规范治疗至关重要。二、诊断（一）临床表现1.全身感染表现发热：是最常见的症状，热型多变，可为弛张热、稽留热、不规则热等，体温一般在37.5℃39℃之间，少数患者体温可超过39℃。部分患者尤其是老年、心力衰竭、尿毒症或已用过抗生素者体温可正常。乏力、食欲减退、消瘦：由于长期感染消耗，患者常出现全身乏力、食欲明显减退，体重逐渐下降。贫血：多为轻、中度贫血，随病程延长而加重。贫血可导致患者面色苍白、头晕、心慌等症状。2.心脏表现心脏杂音：80%85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。杂音性质和强度可因病情进展而发生变化。心力衰竭：是IE最常见的并发症之一，主要由瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣叶破坏等导致瓣膜关闭不全引起，也是IE患者死亡的主要原因。3.血管损害表现瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见，病程长者较多见。指（趾）甲下线状出血：表现为暗红色、平行于甲缘的线状出血，压之疼痛。Osler结节：多位于指（趾）垫处，呈豌豆大小、红色或紫色、略高出皮肤的痛性结节，较常见于亚急性患者。Janeway损害：主要见于急性患者，在手掌和足底出现直径14mm的无痛性出血红斑。4.免疫反应表现肾小球肾炎：可出现蛋白尿、血尿等，严重者可导致肾功能损害。关节炎、腱鞘炎等：可出现关节疼痛、肿胀，活动受限，多累及大关节。（二）实验室检查1.血培养重要性：是诊断IE的最重要方法，对于明确病原菌、指导抗生素治疗具有关键意义。方法：未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药27天后采血。急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时采血1次，共取3个血标本后开始治疗。每次采血1020ml，同时作需氧和厌氧培养，至少培养3周。2.血常规红细胞计数及血红蛋白：常降低，呈进行性下降趋势，提示贫血。白细胞计数：一般轻度升高，核左移。3.尿常规蛋白尿：可出现轻度蛋白尿，当并发肾小球肾炎时，蛋白尿加重。血尿：部分患者可出现镜下血尿，严重时可见肉眼血尿。4.血清学检查C反应蛋白（CRP）：常升高，其水平与炎症活动程度相关。血沉（ESR）：多数患者血沉增快，可作为病情监测的指标之一。类风湿因子：约50%的亚急性患者类风湿因子阳性，滴度一般在1:32以上。（三）超声心动图检查1.经胸超声心动图（TTE）优点：操作简便、无创，可清晰显示心脏的结构和功能，能发现直径大于2mm的赘生物，对诊断IE有重要价值。缺点：对于肥胖、肺气肿等患者，图像质量可能受到影响，对较小赘生物的检出率较低。2.经食管超声心动图（TEE）优点：具有更高的敏感性和特异性，能发现直径小于2mm的赘生物，可清晰显示瓣膜的细微结构和赘生物的大小、形态、位置等，对于诊断IE的准确性明显高于TTE。缺点：属于半侵入性检查，可能会给患者带来一定的不适，有食管疾病等禁忌证。（四）诊断标准目前主要采用改良的Duke诊断标准，具体如下：1.主要标准血培养阳性：两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌等）；或多次血培养检出同一IE致病微生物（至少2次间隔12小时以上采血培养阳性；或所有3次血培养均阳性，或4次及以上的多数血培养阳性）；或Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度＞1:800。心内膜受累证据：超声心动图发现赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开等；或新出现的瓣膜反流。2.次要标准易患因素：基础心脏病或静脉药物滥用。发热：体温≥38℃。血管现象：主要动脉栓塞、化脓性肺栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、Janeway损害等。免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、类风湿因子阳性等。微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准，或血清学证据符合感染病原体。确诊IE需符合2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。可能IE需符合1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。三、治疗（一）抗生素治疗1.治疗原则早期应用：在连续送35次血培养后即可开始治疗。足量用药：选用杀菌性抗生素，剂量要足够大，以确保在血液和组织中达到有效杀菌浓度。静脉给药：以保证药物能迅速进入血液循环，达到有效血药浓度。疗程要长：一般为46周，对于人工瓣膜心内膜炎等特殊情况，疗程可延长至68周。联合用药：根据病原菌的种类和药敏试验结果，选择两种或两种以上抗生素联合应用，以增强杀菌效果。2.经验性治疗急性患者：选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，如萘夫西林或苯唑西林2g，每4小时1次，静脉滴注；加用氨苄西林2g，每4小时1次，静脉滴注；或加用庆大霉素，每日1mg/kg，分3次静脉滴注。亚急性患者：选用以针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素为主，如青霉素G，每日10002000万U，分46次静脉滴注；加用庆大霉素，每日1mg/kg，分3次静脉滴注。3.针对性治疗草绿色链球菌感染：首选青霉素G，剂量为每日10002000万U，分46次静脉滴注，疗程46周。对青霉素过敏者，可选用头孢曲松2g，每日1次，静脉滴注，疗程4周；或万古霉素，每日30mg/kg，分2次静脉滴注，疗程46周。金黄色葡萄球菌感染：对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，首选萘夫西林或苯唑西林2g，每4小时1次，静脉滴注，疗程46周；可联合应用庆大霉素，每日1mg/kg，分3次静脉滴注，疗程35天。对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌，选用万古霉素，每日30mg/kg，分2次静脉滴注，疗程46周。肠球菌感染：首选青霉素G加庆大霉素，青霉素G剂量为每日18003000万U，分6次静脉滴注，庆大霉素剂量为每日1mg/kg，分3次静脉滴注，疗程46周。若患者对青霉素过敏，可选用万古霉素加庆大霉素。革兰阴性杆菌感染：可选用第三代头孢菌素，如头孢噻肟2g，每46小时1次，静脉滴注；或头孢他啶2g，每8小时1次，静脉滴注，疗程46周。也可选用哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南/西司他丁等。真菌性感染：应选用两性霉素B，初始剂量为0.020.1mg/kg，每日1次，静脉滴注，以后逐渐增加剂量至每日1mg/kg，疗程68周。可联合应用氟胞嘧啶，每日100150mg/kg，分4次口服。（二）手术治疗1.手术适应证心力衰竭：因瓣膜穿孔、腱索断裂等导致严重瓣膜反流，引起顽固性心力衰竭，内科治疗无效者。感染无法控制：充分使用抗生素治疗仍持续发热，血培养持续阳性；或反复发生大动脉栓塞，超声心动图显示赘生物较大（直径＞10mm）且活动度大。人工瓣膜心内膜炎：发生瓣周漏、瓣环周围脓肿等，经抗生素治疗效果不佳；或人工瓣膜置换术后早期（术后60天内）发生的感染性心内膜炎。2.手术方式瓣膜修复术：对于瓣膜损害较轻，如瓣叶穿孔较小、腱索断裂可修复者，可考虑行瓣膜修复术。该手术可保留患者自身瓣膜，减少人工瓣膜相关并发症的发生。瓣膜置换术：对于瓣膜严重毁损、无法修复者，应行瓣膜置换术。手术需切除病变的瓣膜，置换人工瓣膜。（三）一般治疗1.休息：患者应卧床休息，减少活动，以减轻心脏负担。2.营养支持：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时可静脉补充营养物质，如氨基酸、脂肪乳等，以增强患者的抵抗力。3.对症治疗：对于发热患者，可给予物理降温或药物降温；对于贫血患者，可适当输血或应用促红细胞生成素等治疗。四、预防（一）对易患人群的评估对存在心脏瓣膜病、先天性心脏病、人工心脏瓣膜置换术后、肥厚型心肌病等易患IE的人群，应进行定期随访和评估，告知其IE的相关知识和预防措施。（二）口腔卫生和保健保持良好的口腔卫生习惯，每天早晚正确刷牙，使用牙线清洁牙缝。定期进行口腔检查和洁牙，及时治疗龋齿、牙周炎等口腔疾病。在进行拔牙、牙周手术等口腔操作前，应告知医生自己的心脏情况，必要时预防性使用抗生素。（三）侵入性操作的预防1.牙科操作：对于存在心脏基础疾病的患者，在进行涉及牙龈、牙根尖周围组织或口腔黏膜穿孔的牙科操作时，建议预防性使用抗生素。一般在操作前3060分钟口服阿莫西林2g；不能口服者，可静脉滴注氨苄西林2g。对青霉素过敏者，可选用克林霉素600mg口服或静脉滴注。2.呼吸道、胃肠道或泌尿生殖道操作：对于有心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜等高危患者，在进行可能导致菌血症的呼吸道、胃肠道或泌尿生殖道操作时，应根据具体情况决定是否预防性使用抗生素。五、随访和监测1.随访时间：患者出院后应定期随访，一般在出院后1周、1个月、3个月、6个月进行随访，以后根据病情每半年或1年随访1次。2.监测项目症状和体征：询问患者有无发热、乏力、心悸、呼吸困难等症状，检查有无心脏杂