结直肠早癌内镜治疗后吻合口出血内镜下硬化剂注射方案

结直肠早癌内镜治疗后吻合口出血内镜下硬化剂注射方案演讲人01结直肠早癌内镜治疗后吻合口出血内镜下硬化剂注射方案02背景与临床意义背景与临床意义结直肠癌是我国发病率最高的恶性肿瘤之一，其中早期结直肠癌（EarlyColorectalCancer，ECRC）占比逐年升高，内镜下治疗（如内镜黏膜切除术EndoscopicMucosalResection，EMR；内镜黏膜下剥离术EndoscopicSubmucosalDissection，ESD）已成为ECRC的首选根治性手段，具有创伤小、恢复快、疗效确切的优点。然而，随着内镜技术的广泛普及，术后并发症的管理成为影响患者预后的关键环节，其中吻合口出血（AnastomoticBleeding）是最常见的早期并发症之一，发生率约为2%-10%，严重者可导致失血性休克，甚至危及生命。背景与临床意义吻合口出血多发生于术后24-72小时，临床表现为便血、呕血、心率增快、血压下降等，根据出血速度可分为活动性出血（动脉性出血或渗血）和延迟性出血（焦痂脱落或感染）。对于活动性出血，传统处理方式包括内镜下止血夹夹闭、电凝止血、氩离子凝固术ArgonPlasmaCoagulation，APC等，但当出血部位位于吻合口张力较高、组织脆性大或合并凝血功能障碍时，单纯机械或热凝止血可能面临夹闭失败、穿孔风险增加等问题。此时，内镜下硬化剂注射（EndoscopicSclerotherapy，EST）凭借其操作简便、止血确切、创伤小等优势，成为处理此类难治性吻合口出血的重要补充手段。背景与临床意义作为消化内科医师，笔者在临床工作中深刻体会到：ECRC术后吻合口出血的处理不仅需要扎实的内镜技术，更需要对出血机制、硬化剂作用特点及患者个体情况的综合把握。本文将从病因机制、硬化剂选择、操作规范、并发症管理及疗效评估等方面，系统阐述结直肠早癌内镜治疗后吻合口出血的内镜下硬化剂注射方案，以期为临床实践提供参考。03吻合口出血的病因与危险因素内镜治疗相关因素1.操作技术因素：ESD/EMR术中黏膜下剥离过深或电凝过度，损伤吻合口深层血管（如直肠上动脉、乙状结肠动脉分支）；术中止血不彻底，术后焦痂脱落导致血管裸露出血；吻合口边缘黏膜切除不完整，导致局部组织缺血坏死。2.器械相关因素：电凝设备功率设置不当，导致组织碳化不完全或过度凝固；注射针型号选择错误（如过粗针头损伤黏膜），或注射液体（如甘油果糖）渗透压过高，引起黏膜下水肿。患者自身因素1.基础疾病：高血压（未控制患者术中术后血压波动大，增加再出血风险）、糖尿病（微血管病变影响黏膜愈合）、肝硬化（凝血功能障碍）、抗凝药物使用（如阿司匹林、华法林、新型口服抗凝药NOACs）。2.肿瘤特征：病变位于直肠下段或结肠肝曲等血供丰富区域；病变较大（＞3cm）或浸润深度较深（SM2及以上），术中血管损伤风险增加。术后管理因素1.饮食不当：术后过早进食粗糙食物（如坚果、粗纤维蔬菜），导致吻合口机械摩擦出血；术后便秘，排便时腹压增高导致吻合口裂开。2.感染因素：吻合口局部感染，炎症介质侵蚀血管壁，导致继发性出血。病理生理机制吻合口出血的核心病理生理变化是“血管完整性破坏”与“黏膜修复延迟”。内镜治疗后，吻合口黏膜缺损，暴露的血管缺乏黏膜覆盖，加之术后局部炎症反应、组织水肿及血流动力学改变，易导致血管破裂出血。若患者存在凝血功能障碍或感染，将进一步加剧血管脆性，形成“出血-炎症-再出血”的恶性循环。04硬化剂注射的作用机制与药物选择硬化剂的作用机制硬化剂注射治疗是通过将化学制剂注入出血血管周围或黏膜下层，引发局部组织炎症、纤维化，从而达到“血管闭塞-黏膜加固-止血”的目的。其核心机制包括：11.直接血管效应：硬化剂损伤血管内皮细胞，促进血小板聚集和血栓形成，闭塞出血血管；同时刺激血管壁胶原纤维增生，使血管壁增厚、管腔狭窄。22.黏膜下纤维化：硬化剂诱导黏膜下层纤维组织增生，形成“纤维支架”，加固吻合口黏膜，预防因机械摩擦或腹压增高导致的再出血。33.压迫止血：注射后局部组织水肿，对出血血管形成物理性压迫，协同血栓形成达到即刻止血效果。4常用硬化剂的特性与选择目前临床常用的硬化剂包括聚桂醇（Polidocanol）、鱼肝油酸钠（SodiumMorrhuate）、乙醇胺油酸酯（EthanolamineOleate）、高渗葡萄糖等，其特性及选择依据如下：|硬化剂类型|浓度/规格|作用特点|优势|局限性|适用场景||----------------|---------------|--------------|----------|------------|--------------||聚桂醇|1%-2%液体|硬化作用温和，局部刺激性小，过敏反应罕见|安全性高，组织坏死风险低，适合黏膜下注射|起效较慢（需3-5天纤维化）|首选，尤其适用于活动性出血及黏膜脆弱患者|常用硬化剂的特性与选择|鱼肝油酸钠|5%-10%液体|强效硬化，快速形成血栓|止血迅速，对搏动性出血效果显著|刺激性大，易致黏膜溃疡、穿孔|适用于难治性活动性出血，需严格控制注射剂量||乙醇胺油酸酯|5%液体|硬化作用强，渗透性好|止血效果确切|局部疼痛明显，过敏率较高（约1%-2%）|二线选择，适用于对聚桂醇无效者||高渗葡萄糖|50%液体|高渗脱水，促进局部纤维化|无毒副作用，成本低|硬化作用弱，需反复注射|适用于轻度渗血或辅助治疗|临床选择建议：常用硬化剂的特性与选择STEP3STEP2STEP1-首选聚桂醇（1%）：因其安全性高、组织反应轻，适合大多数吻合口出血患者，尤其是合并高血压、糖尿病等基础疾病者。-难治性搏动性动脉出血：可联合使用鱼肝油酸钠（5%），但需严格控制单点注射剂量（≤1ml），避免过度硬化导致穿孔。-凝血功能障碍患者：优先选择聚桂醇，避免使用刺激性大的硬化剂，必要时术前补充凝血因子。05适应症与禁忌症绝对适应症1.内镜确诊的吻合口活动性出血：包括喷射性出血、渗血（持续流出血液）或“白色乳头征”（血管裸露伴血凝块附着）。2.常规止血方法失败或无法实施：如止血夹夹闭困难（出血部位位于吻合口角、狭窄肠腔）、电凝止血后再次出血、APC治疗易导致穿孔者。相对适应症1.延迟性吻合口出血：术后3-7天出现的焦痂脱落性出血，出血量中等（血红蛋白下降＞20g/L），但生命体征平稳。2.合并凝血功能障碍的出血：如INR延长（1.5-3.0）、PLT降低（50-100×10⁹/L），在纠正凝血功能后可尝试硬化剂注射。3.高龄或基础疾病较多者：无法耐受外科手术或全麻，作为姑息性止血手段。绝对禁忌症1.严重心肺功能障碍：无法耐受内镜检查或治疗（如急性心肌梗死、呼吸衰竭）。2.弥散性血管内凝血（DIC）：全身性凝血机制紊乱，局部注射可能加重出血。3.吻合口穿孔或疑似穿孔：X线或CT提示腹腔游离气体，硬化剂注射会增加感染扩散风险。4.对硬化剂过敏：如既往使用聚桂醇后出现过敏性休克。相对禁忌症STEP1STEP2STEP31.严重肠腔狭窄：内镜进镜困难，无法清晰暴露出血部位。2.大量活动性出血伴休克：收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分，需先抗休克治疗（补液、输血），待生命体征稳定后再行内镜治疗。3.吻合口广泛坏死：术后感染或缺血导致黏膜大片坏死，硬化剂注射可能加重组织损伤。06操作前准备患者准备1.病情评估：-详细询问病史：包括ECRC内镜治疗术式（EMR/ESD）、手术时间、出血量（便血次数、颜色、量）、基础疾病（高血压、糖尿病、肝病）、用药史（抗凝药、NSAIDs）。-体格检查：测量血压、心率、呼吸频率，检查面色、肢端温度，评估失血程度（轻度：Hb＞90g/L；中度：Hb70-90g/L；重度：Hb＜70g/L）。-辅助检查：血常规（PLT、INR、PT）、凝血功能、电解质、心电图，必要时行腹部CT排除穿孔或肿瘤复发。患者准备2.术前准备：-禁食水：术前8小时禁食，4小时禁水，避免术中误吸。-肠道准备：对于结肠吻合口出血，术前4-6小时口服聚乙二醇电解质溶液（2000-3000ml），确保肠腔清洁，避免粪便影响视野；直肠吻合口出血可无需肠道准备，直接行急诊内镜。-药物准备：-停用抗凝药：华法林术前停用3-5天，INR恢复至1.5以下；NOACs根据半衰期停用（如利伐沙班停用12-24小时）；阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物若出血风险高，术前停用3-7天（需心血管科医师评估）。患者准备-预防性用药：对有感染风险者（如糖尿病、免疫抑制），术前30分钟静脉输注抗生素（如头孢呋辛）。-签署知情同意：向患者及家属说明硬化剂注射的目的、风险（穿孔、出血、过敏）、替代方案（外科手术），签署手术同意书。器械与药物准备1.内镜设备：-主机：电子结肠镜（附透明帽，便于观察吻合口）、窄带成像技术（NBI，用于清晰显示血管形态）、注射针（23G-25G，长度4mm，针尖斜面短，减少黏膜损伤）。-辅助设备：电凝设备（用于止血失败时的补充治疗）、APC探头、止血夹、吸引器。2.药物准备：-硬化剂：聚桂醇（1%，10ml/支）、鱼肝油酸钠（5%，5ml/支）、生理盐水（用于稀释）。-对症药物：去甲肾上腺素（1:10000生理盐水，用于局部喷洒收缩血管）、镇静药物（咪达唑仑，根据体重调整剂量）、解痉药物（山莨菪碱，10mg肌注）。器械与药物准备-血制品：备悬浮红细胞（2-4U）、新鲜冰冻血浆（200-400ml），用于术中大出血抢救。-生命体征监护仪、除颤仪、气管插管设备、抢救车（含肾上腺素、多巴胺、凝血酶等）。3.应急准备：07操作步骤详解术中监测与麻醉1.麻醉方式：-轻度出血：采用清醒镇静（咪达唑仑0.05mg/kg静脉推注，必要时追加）。-中重度出血或患者耐受性差：采用气管插管全麻，确保患者术中无体动，便于操作。2.生命体征监测：持续监测血压、心率、血氧饱和度，建立静脉通路（18G留置针），备好急救药物。内镜进镜与出血定位1.进镜技巧：-直肠吻合口：嘱患者左侧卧位，循腔进镜，避免暴力插入，防止吻合口机械损伤。-结肠吻合口：如乙状结肠、结肠肝曲吻合口，可变换体位（右侧卧位、平卧位），结合NBI模式，清晰显示吻合口边缘及出血部位。2.出血判断：-活动性出血：可见血液持续涌出或喷射，伴“白色乳头征”（血管断端裸露）；-近期出血：血凝块附着，周围黏膜发白、肿胀；-延迟性出血：焦痂脱落处可见渗血，黏膜下可见血管暴露。硬化剂注射技术1.注射点选择：-活动性出血：于出血血管口周围（1-2mm）或血管断端旁注射，避免直接注射血管内（易导致药物进入血液循环引起异位栓塞）。-渗血或延迟性出血：于出血区域黏膜下多点注射，形成“环状加固”（如吻合口周围4-6点）。2.注射剂量与深度：-单点剂量：聚桂醇1-2ml，鱼肝油酸钠0.5-1ml（总量不超过5ml）；-注射深度：黏膜下层（针尖穿透黏膜肌层，回抽无血后注射），避免过深（达肌层）导致穿孔，或过浅（达黏膜表层）导致药物渗漏。硬化剂注射技术3.注射方法：-“先周围后中心”：先注射出血血管周围，形成“纤维堤坝”，再注射出血点，减少药物冲刷；-“分层注射”：对于广泛渗血，可先注射深层（黏膜下层基底），再注射浅层（黏膜下层表层），增强加固效果；-“边注射边观察”：每注射0.5ml后停顿10-15秒，观察出血是否停止，避免过度注射导致黏膜隆起坏死。注射后处理1.止血效果确认：注射后用生理盐水冲洗吻合口，观察5-10分钟，确认无活动性出血（无血液渗出、血压稳定）；12.预防性措施：对出血部位喷洒1:10000去甲肾上腺素溶液，收缩局部血管；23.退出内镜：缓慢退镜，避免擦伤吻合口，术后告知患者注意事项（禁食、卧床等）。308并发症预防与处理常见并发症及处理01-原因：注射过深（达肌层）、硬化剂剂量过大、组织坏死。-表现：术后突发剧烈腹痛、腹胀，X线或CT示腹腔游离气体。-处理：-小穿孔（＜1cm）：内镜下夹闭+胃肠减压+抗生素（如头孢曲松+甲硝唑）；-大穿孔（＞1cm）或保守治疗无效：急诊外科手术修补。1.穿孔：02-原因：硬化剂误注入血管，进入血液循环（如直肠上动脉→肠系膜下动脉→髂内动脉）。-表现：术后突发下肢疼痛、麻木，超声示下肢动脉血栓。2.异位栓塞：常见并发症及处理-处理：立即停用硬化剂，给予抗凝治疗（低分子肝素，0.4ml皮下注射q12h），必要时介入取栓。3.黏膜溃疡：-原因：硬化剂刺激性强（如鱼肝油酸钠）、注射剂量过大。-表现：术后2-3天出现吻合口疼痛、便血，内镜见黏膜溃疡（直径0.5-2cm）。-处理：口服质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑20mgbid）、黏膜保护剂（如硫糖铝混悬液），禁食1-2天，溃疡多在2-4周愈合。常见并发症及处理-原因：硬化剂剂量不足、焦痂脱落、感染、患者过早活动或进食。01-处理：03-重度再出血：再次内镜下硬化剂注射或联合止血夹/APC；05-表现：术后24-72小时再次出现便血或血红蛋白下降＞20g/L。02-轻度再出血：保守治疗（补液、输血、PPI）；04-难治性再出血：介入栓塞（如肠系膜下动脉栓塞）或外科手术。064.再出血：并发症预防策略1.严格掌握适应症与禁忌症：对凝血功能障碍、穿孔风险高者慎用；3.术后管理：卧床休息24小时，禁食1-2天（后逐步过渡流质→半流质），避免剧烈运动及便秘；2.精细化操作：控制注射深度（黏膜下层）、单点剂量（聚桂醇≤2ml）、总剂量（≤10ml）；4.定期随访：术后1周、1个月复查内镜，观察吻合口愈合情况。09疗效评估与随访即刻止血成功率定义：硬化剂注射后30分钟内出血完全停止，无活动性渗血。临床报道显示，聚桂醇治疗吻合口出血的即刻止血成功率可达85%-95%，鱼肝油酸钠对搏动性出血的即刻止血率可达90%以上。再出血率STEP4STEP3STEP2STEP1定义：术后72小时至30天内再次发生需要内镜或外科干预的出血。硬化剂注射的再出血率约为5%-15%，影响因素包括：-出血类型：活动性出血再出血率高于渗血；-基础疾病：未控制的高血压、抗凝药使用者再出血风险高；-操作技术：注射剂量不足、未多点加固者再出血风险高。黏膜愈合时间定义：从治疗至内镜下吻合口黏膜完全上皮化（无溃疡、血管暴露）。聚桂醇注射后黏膜愈合时间约为2-4周，鱼肝油酸钠因刺激性较强，愈合时间可能延长至4-6周。随访方案01-临床评估：观察便血、腹痛、腹胀等症状；-实验室检查：血常规、血红蛋白，评估有无贫血或再出血；-内镜复查：术后1周观察注射部位有无溃疡、渗血，术后1个月观察黏膜愈合情况。1.短期随访（术后1-4周）：02-肠镜检查：每6-12个月复查1次，监测肿瘤复发及吻合口情况；-随访抗凝药物：若需长期服用抗凝药（如房颤），需定期评估INR/抗凝效果，调整剂量。2.长期随访（术后6-12个月）：10特殊病例处理合并抗凝药物的吻合口出血病例：患者，男，65岁，因“乙状结肠早癌”行ESD术，术后第2天大量便血（Hb85g/L），既往因房颤长期服用利伐沙班（20mgqd）。处理：1.立即停用利伐沙班，给予维生素K₁（10mg静脉滴注）拮抗；2.急诊内镜下见乙状结肠吻合口边缘喷射性出血，予1%聚桂醇于出血血管周围4点注射（每点1ml），出血停止；3.术后24小时复查INR1.3，恢复利伐沙班治疗（15mgqd，1周后恢复20mgqd）。经验：抗凝药物使用者需权衡出血风险与血栓风险，术前停药时间需根据药物半衰期调整，术后尽早恢复抗凝治疗（通常24-48小时），避免血栓事件。难治性吻合口大出血病例：患者，女，72岁，因“直肠早癌”行EMR术，术后第1天出现休克（BP80/50mmHg，HR130次/分），内镜下见直肠吻合口搏动性出血，止血夹夹闭后脱落，APC治疗后再次出血。处理：1.抗休克治疗：快速补液（生理盐水1000ml）、输悬浮红细胞2U；2.内镜下注射5%鱼肝油酸钠（每点0.5ml，共4点），出血停止；3.术后预防性给予PPI（奥美拉唑40mgq8h）及抗生素，患者未再出血，3天后出院。经验：难治性大出血需联合多种止血手段（如止血夹+硬化剂），鱼肝油酸钠对搏动性出血效果显著，但需严格控制剂量，避免穿孔。11临床经验与思考临床经验与思考作为一名从事消化内镜工作15年的医师，笔者在处理ECRC术后吻合口出血的过程中，深刻体会到：硬化剂注射不仅是一种技术，更是一种“个体化治疗”的艺术。“精准定位”是前提吻合口出血往往发生在术后黏膜缺损处，视野易被血块遮挡。此时，NBI窄带成像技术至关重要——它能清晰显示黏膜下血管形态（如“棕色线征”提示血管断端），帮助准确定位出血点。记得有一次，一位直肠癌ESD术后患者出现便血，普通内镜下仅见吻合口血块，而NBI下发现一处“喷射性血管断端”，立即予聚桂醇注射，出血迅速停止。这让我认识到：先进技术的应用是提高止血成功率的关键。“剂量把控”是核心硬化剂注射并非“越多越好”。曾有年轻医师为追求“即时止血”，在直肠吻合口注射了5ml聚桂醇，导致患者术后出现剧烈腹痛，CT示黏膜下广泛水肿，经禁食、PPI治疗后才缓解。此后，我总结出“少量多次、分层注射”的原则：单点剂量不超过2ml，总剂量控制在5-10ml，边注射边观察黏膜反应，避免“过度硬化”