炎症性肠病合并结直肠癌个案护理

炎症性肠病合并结直肠癌个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李女士，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师。因“反复腹痛、腹泻12年，加重伴便血3个月”于202X年X月X日入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，自述近3个月体重下降约8kg，食欲明显减退，夜间因腹痛影响睡眠，日常活动需家属协助。（二）现病史患者12年前无明显诱因出现间断性左下腹痛，伴黏液脓血便，每日3-5次，曾于外院诊断为“溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期）”，长期规律口服美沙拉嗪肠溶片（1.0g/次，3次/日），症状控制尚可，腹痛、腹泻发作频率约1-2次/年。3个月前患者无明显诱因出现症状加重，左下腹痛频率增至每日发作，呈持续性胀痛，排便次数增至每日5-7次，均为黏液脓血便，偶见暗红色血块，伴里急后重感。自行增加美沙拉嗪剂量至1.5g/次，3次/日，症状无缓解，且出现乏力、头晕、活动后心悸，遂来我院就诊。（三）既往史患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史，无输血史；无食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。家族史：母亲患有“溃疡性结肠炎”，父亲体健，无肿瘤家族史。（四）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压118/75mmHg，体重47kg，身高162cm，BMI17.9kg/m²（低于正常范围）。腹部查体：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。肛周查体：肛周皮肤轻度潮红，未见破损、肛裂及外痔，指检未触及肿物，退出指套可见少量黏液血迹。其他系统查体：神志清楚，精神萎靡，贫血貌，结膜苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白92g/L（正常参考值115-150g/L，提示中度贫血），血小板320×10⁹/L；生化检查示白蛋白31.5g/L（正常参考值35-50g/L，提示轻度低蛋白血症），总蛋白58g/L，前白蛋白180mg/L（正常参考值200-400mg/L），肝肾功能、电解质均正常；粪便常规+潜血：红细胞（+++），白细胞（+），潜血试验（++++）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.5ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原199（CA199）85U/mL（正常参考值0-37U/mL），均高于正常范围。影像学检查：腹部CT平扫+增强示乙状结肠肠壁增厚，局部见软组织密度肿块，大小约3.5cm×2.8cm，增强扫描呈不均匀强化，肠周脂肪间隙模糊，未见明显腹腔积液及远处转移征象；胸部X线片未见明显异常。内镜检查：电子结肠镜检查示全结肠黏膜弥漫性充血、水肿，散在糜烂及浅溃疡（符合溃疡性结肠炎表现），乙状结肠距肛门25cm处见一溃疡型肿物，表面覆污秽苔，质脆，触之易出血，肿物占据肠腔1/2周径，内镜通过困难；于肿物处取5块组织送检，病理检查示（乙状结肠）中分化腺癌，癌组织浸润肠壁深肌层，未见脉管癌栓及神经侵犯；溃疡性结肠炎病理示黏膜慢性炎症，伴急性活动，隐窝脓肿形成。其他：心电图示窦性心律，大致正常心电图；肺功能检查示通气功能正常。（六）病情评估总结患者明确诊断为“1.溃疡性结肠炎（全结肠型，活动期，中度）；2.乙状结肠癌（T2N0M0，ⅡA期）；3.中度缺铁性贫血；4.轻度低蛋白血症”。患者目前存在的核心问题：一是炎症性肠病处于活动期，腹痛、腹泻、便血症状明显，易加重营养丢失；二是结直肠癌需限期手术治疗，但患者营养状况差、贫血，增加手术风险；三是患者及家属对疾病预后、手术安全性存在担忧，心理压力较大。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：腹痛与乙状结肠癌侵犯肠壁神经、溃疡性结肠炎导致肠黏膜炎症刺激有关。患者主诉左下腹持续性胀痛，NRS疼痛评分6-7分，夜间疼痛加重，影响睡眠。（二）营养失调：低于机体需要量与溃疡性结肠炎反复腹泻、便血导致营养丢失，结直肠癌肿瘤消耗，以及食欲减退摄入不足有关。患者BMI17.9kg/m²，血红蛋白92g/L，白蛋白31.5g/L，前白蛋白180mg/L，均低于正常水平，近3个月体重下降8kg。（三）焦虑与担心结直肠癌预后、手术风险，以及长期炎症性肠病反复发作导致心理压力有关。患者入院后频繁询问“癌症会不会转移”“手术能不能成功”，夜间入睡困难，情绪低落，家属亦表现出紧张不安。（四）知识缺乏与对炎症性肠病合并结直肠癌的治疗方案（如手术方式、术前准备）、术后护理（如管道管理、饮食过渡）及出院后康复知识认知不足有关。患者多次询问“手术要切多少肠子”“术后多久能吃饭”。（五）有皮肤完整性受损的风险与溃疡性结肠炎导致反复腹泻，粪便刺激肛周皮肤有关。患者目前肛周皮肤轻度潮红，无破损，但每日排便5-7次，持续刺激易引发皮肤损伤。（六）潜在并发症：消化道大出血、手术切口感染、吻合口瘘消化道大出血：患者目前有黏液脓血便，若肿瘤侵犯大血管或炎症加重导致肠黏膜大面积糜烂，可能引发大量出血，表现为呕血、黑便或鲜血便，伴血压下降、心率加快。手术切口感染：患者营养状况差（低蛋白血症），术后机体抵抗力下降，若切口护理不当，易发生感染，表现为切口红肿、渗液、发热。吻合口瘘：结直肠癌术后吻合口愈合不良可导致瘘，与患者营养差、肠道炎症状态、手术操作等因素有关，表现为腹痛、发热、腹腔引流液异常（如粪水样）。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标入院至术前，将患者NRS疼痛评分控制在3分以下；术后根据疼痛程度合理镇痛，确保患者能耐受体位变化及早期活动，不影响睡眠。（二）营养支持目标术前1周内，改善患者营养状况，使血红蛋白升至100g/L以上，白蛋白升至35g/L左右，BMI提升至18.5kg/m²以上；术后逐步过渡至正常饮食，避免营养不良导致的并发症。（三）心理护理目标术前通过沟通与疏导，缓解患者焦虑情绪，使患者焦虑评分（SAS）降至50分以下，能主动配合治疗与护理；家属情绪稳定，可协助患者完成康复过程。（四）知识宣教目标术前使患者及家属掌握疾病相关知识、手术流程及术前准备要点（如肠道准备方法）；术后掌握管道护理、饮食过渡及活动原则；出院时能独立完成用药、饮食管理及复查计划。（五）皮肤护理目标住院期间保持患者肛周皮肤完整，无红肿、破损、感染，患者无肛周皮肤疼痛不适。（六）并发症预防目标术前无消化道大出血发生；术后无切口感染、吻合口瘘等并发症，若出现异常症状能及时发现并处理，避免病情加重。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每日8:00、16:00、22:00评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，若疼痛评分≥4分及时报告医生。药物镇痛：遵医嘱给予氨酚曲马多片（50mg/片）口服，初始剂量1片/次，每6小时1次，若疼痛评分仍≥4分，经医生评估后调整为1片/次，每4小时1次；用药后30分钟复评疼痛评分，观察镇痛效果及不良反应（如头晕、恶心），告知患者避免突然起身，防止体位性低血压。非药物镇痛：指导患者取舒适体位（如屈膝卧位），减少腹部牵拉；采用深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，通过音乐疗法转移注意力（选择患者喜欢的轻柔音乐）；避免进食生冷、辛辣食物，减少肠道刺激引发的疼痛。病情观察：密切观察腹痛性质变化，若出现疼痛突然加剧、范围扩大，伴腹肌紧张，需警惕肠穿孔或肿瘤破裂，立即报告医生并做好急诊手术准备。（二）营养支持干预营养评估：入院后采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，结合实验室指标（血红蛋白、白蛋白、前白蛋白）及体重变化，制定个性化营养方案。术前营养支持：（1）饮食指导：给予高蛋白、高热量、低渣饮食，如蒸蛋、鱼肉粥、豆腐等，避免粗纤维食物（如芹菜、韭菜）；每日饮水量1500-2000mL，少量多次饮用，避免脱水。（2）肠内营养支持：因患者经口摄入不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素，每100mL含能量450kJ），初始剂量500mL/d，分3次温服（37-40℃），观察有无腹胀、腹泻；3天后无不适增至1000mL/d，1周后增至1500mL/d，同时监测患者食欲变化，逐步增加经口饮食比例。（3）对症补充：遵医嘱给予蔗糖铁注射液100mg静脉滴注，每周2次，纠正缺铁性贫血；口服复方氨基酸胶囊（1粒/次，3次/日），补充必需氨基酸，促进蛋白合成；定期复查血常规、生化指标，根据结果调整营养方案。术后营养过渡：（1）术后6小时：给予少量温开水，观察有无恶心、呕吐；术后第1天：遵医嘱给予肠内营养制剂（短肽型，如百普力）500mL/d，通过鼻饲管匀速输注（20-30mL/h），温度控制在38-40℃，避免刺激肠道。（2）术后第3天：若患者无腹胀、腹痛，肛门排气后，将肠内营养剂量增至1000mL/d，输注速度调整为40-50mL/h；同时开始试饮少量米汤，每日2-3次，每次50mL。（3）术后第5天：逐步过渡至半流质饮食，如小米粥、蔬菜泥、肉末粥等，每日5-6次，少量多餐；术后第10天：过渡至软食，如软饭、煮软的蔬菜、鱼肉等，避免油腻、产气食物（如牛奶、豆类）。（4）营养监测：术后每日监测体重，每周复查血常规、白蛋白，若出现白蛋白持续低于30g/L，遵医嘱给予白蛋白注射液10g静脉滴注，每日1次，直至指标改善。（三）心理护理干预情绪评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院时进行评估，得分为65分（中度焦虑）；通过日常沟通了解患者焦虑原因，主要为担心癌症转移、手术风险及术后生活质量。沟通疏导：每日与患者沟通30分钟，用通俗语言解释疾病知识（如“您的肠癌目前没有转移，手术切除后预后较好”“溃疡性结肠炎通过术后药物控制，症状会明显改善”），避免使用“癌症”“风险”等易引发恐惧的词汇；介绍同病房术后康复良好的患者，鼓励相互交流，增强信心。家属支持：与患者家属沟通，告知其家属的情绪对患者影响较大，指导家属多给予陪伴与鼓励，避免在患者面前表现出紧张、担忧；邀请家属参与护理计划制定（如饮食选择、活动安排），让家属感受到被重视，同时协助患者执行护理措施。放松训练：指导患者进行正念冥想，每日1次，每次20分钟，通过专注呼吸缓解焦虑；睡前给予温水泡脚，播放舒缓音乐，改善睡眠质量，减少因睡眠不足加重的焦虑情绪。效果评估：术前3天再次评估SAS评分，降至45分（无焦虑），患者能主动询问手术相关准备，情绪明显好转。（四）知识宣教干预术前宣教：（1）疾病与治疗：采用图文手册（含溃疡性结肠炎、结直肠癌病理图片及手术示意图）向患者及家属讲解疾病病因、治疗方案（如“您需要做乙状结肠切除术，切除病变肠段后将剩余肠子吻合，保留肛门功能”），解答“手术时间约2小时，术后需留置腹腔引流管、导尿管，一般1周左右拔除”等疑问。（2）术前准备：指导肠道准备方法（术前3天进低渣饮食，术前1天进流质饮食，术前晚8点口服聚乙二醇电解质散2000mL，2小时内喝完，若排便仍有渣，凌晨2点追加1000mL），告知肠道准备的重要性（减少术后感染风险）；术前1天备皮、备血，术前6小时禁食、2小时禁水，指导患者练习床上排便、翻身及有效咳嗽（避免术后肺部感染）。术后宣教：（1）管道护理：向患者及家属讲解腹腔引流管、导尿管、鼻饲管的作用（如“腹腔引流管用于观察有无吻合口瘘，若引流出粪水样液体需及时告知护士”），指导妥善固定管道，避免打折、脱落；每日观察引流液颜色、量、性质，记录并报告异常。（2）活动指导：术后第1天指导患者床上翻身（每2小时1次），术后第2天协助坐起（每次10-15分钟），术后第3天床边站立（每次5-10分钟），术后第4天开始行走（初始50米，逐渐增加至200米/次），告知活动原则（循序渐进，避免劳累）。（3）饮食指导：根据术后饮食过渡计划，详细告知每餐食物种类、量及注意事项（如“半流质饮食时避免吃煮鸡蛋黄，防止消化不良”），指导患者观察进食后有无腹胀、腹痛、腹泻，及时调整饮食。出院宣教：（1）用药指导：告知患者术后需继续口服美沙拉嗪肠溶片（1.0g/次，3次/日）控制溃疡性结肠炎，不可自行停药；若出现腹痛、腹泻加重，及时就医；口服铁剂（琥珀酸亚铁片）纠正贫血，告知饭后服用以减少胃肠道刺激，避免与浓茶同服。（2）复查计划：指导患者术后1个月复查血常规、生化、肿瘤标志物，术后3个月复查电子结肠镜，术后半年复查腹部CT，告知复查时间及重要性，避免漏检。（3）生活指导：告知患者出院后保持规律作息，避免熬夜；饮食以高蛋白、易消化为主，逐步恢复正常饮食，避免生冷、辛辣、粗纤维食物；保持心情愉悦，避免情绪波动诱发炎症性肠病发作。（五）皮肤护理干预皮肤评估：每日评估肛周皮肤情况（颜色、完整性、有无疼痛），记录评估结果，若出现潮红、破损及时处理。清洁护理：指导患者每次排便后用温水清洗肛周（水温38-40℃，避免过热刺激），用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦；若患者排便频繁，可使用一次性湿厕纸清洁，减少皮肤刺激。皮肤保护：肛周皮肤潮红时，遵医嘱涂抹氧化锌软膏（每日2-3次），形成保护膜，减少粪便刺激；指导患者穿宽松、透气的棉质内裤，避免化纤衣物摩擦皮肤；及时更换污染的内裤，保持肛周干燥清洁。排便管理：遵医嘱给予蒙脱石散（3g/次，3次/日）口服，减少腹泻次数（目标控制在每日3次以内），从源头减少皮肤刺激；若腹泻严重，遵医嘱给予洛哌丁胺胶囊（2mg/次，必要时服用），但需监测排便情况，避免便秘。（六）并发症预防与护理干预消化道大出血预防：（1）病情监测：术前每日观察患者粪便颜色、量，记录排便次数，若出现粪便中血块增多、颜色鲜红，或患者出现头晕、心慌、血压下降（如收缩压＜90mmHg），立即报告医生，遵医嘱建立静脉通路，给予止血药物（如氨甲环酸注射液1.0g静脉滴注），准备输血（交叉配血）。（2）饮食控制：避免进食坚硬、粗糙食物（如坚果、油炸食品），防止损伤肠黏膜加重出血；禁食辛辣刺激性食物，减少肠道刺激。手术切口感染预防：（1）切口护理：术后每日观察切口有无红肿、渗液、压痛，严格执行无菌操作，换药时使用碘伏消毒切口，覆盖无菌敷料，若敷料渗湿及时更换；指导患者避免咳嗽时按压切口（用手按住切口两侧），减少切口张力。（2）感染监测：术后每日监测体温（4次/日），若出现体温＞38.5℃，伴切口疼痛加剧，及时复查血常规（若白细胞＞10×10⁹/L，中性粒细胞比例＞75%），遵医嘱给予抗生素（如头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次）。吻合口瘘预防：（1）病情观察：术后密切观察患者有无腹痛（尤其是下腹痛）、发热（体温＞38℃）、腹腔引流液异常（如颜色由淡红转为黄绿色、粪水样，伴臭味），若出现上述症状，立即报告医生，完善腹部CT检查，明确诊断。（2）护理措施：若确诊吻合口瘘，遵医嘱禁食水，胃肠减压，加强腹腔引流（保持引流管通畅，记录引流液量、性质），给予肠外营养支持（如复方氨基酸、脂肪乳注射液），静脉应用广谱抗生素（如哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，每8小时1次）；指导患者取半卧位，促进腹腔积液引流，减少毒素吸收。（3）预防措施：术后避免过早进食固体食物，严格按照饮食过渡计划执行；避免剧烈活动（如术后1个月内避免弯腰、提重物），减少吻合口张力；加强营养支持，促进吻合口愈合。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院期间（共21天），通过系统护理干预，各项护理目标基本达成：疼痛控制：术前NRS疼痛评分降至2分，术后无明显疼痛，能配合早期活动；营养改善：出院时血红蛋白升至105g/L，白蛋白36g/L，BMI18.6kg/m²，体重增加2kg；心理状态：SAS评分降至40分，患者及家属对治疗充满信心，能主动配合护理；皮肤状况：肛周皮肤保持完整，无红肿、破损；并发症预防：无消化道大出血、切口感染、吻合口瘘等并发症发生，术后恢复良好，顺利出院。（二）护理亮点个性化营养支持：根据患者炎症性肠病与肿瘤双重疾病特点，制定“肠内营养+经口饮食+对症补充”的营养方案，既满足肿瘤术前营养需求，又避免加重肠道炎症，有效改善患者营养状况。多维度心理干预：结合患者文化背景（小学教师，接受能力较强），采用“知识讲解+同伴支持+放松训练”的模式，不仅缓解焦虑，还提升患者对疾病的认知，增强治疗依从性。并发症预防的前瞻性：术前针对消化道大出血风险，提前制定监测与应急方案；术后重点观察吻合口瘘早期症状，通过饮食控制、活动指导及营养支持，从源头降低并发症发生风险。（三）护理不足术前肠道准备指导不够细致：患者术前1天口服聚乙二醇电解质散时，因口感不佳出现恶心、呕吐，导致肠道准备延迟；分析原因是未提前告知患者可将药液冷藏或加入少量果汁（无渣）改善口感，且未制定备选方案（如出现呕吐时如何补充肠道准备药物）。术后疼痛管理精准度不足：术后第2天患者翻身时出现切口疼痛（NRS评分4分），虽及时给予镇痛药，但未提前预判体位变化可能引发的疼痛，缺乏“预防性镇痛”意识（如翻身前30分钟给予镇痛药），导致患者短暂不适。出院宣教的延续性不足：出院时虽向患者及家属讲解了复查计划，但未建立长期随访机制，无法及时了解患者出院后饮食、用药及炎