压力性尿失禁患者行为疗法个案护理

压力性尿失禁患者行为疗法个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，52岁，汉族，退休教师，于2025年3月10日因“咳嗽、打喷嚏时漏尿3年，加重1个月”就诊于我院泌尿外科门诊，门诊以“压力性尿失禁（中度）”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。月经婚育史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，48岁绝经；孕2产2，均为阴道分娩，长子出生体重3.8kg，次子出生体重4.0kg。个人史：无吸烟、饮酒史，平素喜久坐，日均饮水量约1500ml，无憋尿习惯。家族史：无尿失禁及盆底功能障碍性疾病家族史。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现咳嗽、打喷嚏时漏尿，量少，约5-10ml/次，需使用护垫，未予重视。近1个月来，漏尿症状加重，快走、上下楼梯、提重物时均出现漏尿，量增至15-20ml/次，更换护垫频率增加至3-4次/天，严重影响日常生活及社交活动，曾因参加朋友聚会时漏尿而感到尴尬，此后逐渐回避外出活动。为求进一步治疗，遂来我院就诊。门诊行尿常规检查示：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-）；泌尿系超声检查示：膀胱壁光滑，残余尿量约15ml（正常＜50ml）；盆底肌肌力评估示：盆底肌肌力3级（最大收缩力18cmH₂O，持续时间3秒），疲劳度15%。门诊诊断为“压力性尿失禁（中度）”，建议住院行行为疗法系统治疗。患者及家属表示理解并同意住院。（三）体格检查入院查体：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162cm，体重68kg，BMI25.9kg/m²（超重）。神志清楚，精神状态尚可，情绪略显焦虑。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科检查：外阴发育正常，黏膜无充血、水肿，尿道口无红肿及分泌物；阴道检查：阴道前壁轻度膨出（POP-Q分期Ⅰ度），宫颈光滑，子宫萎缩，双侧附件未触及异常；压力试验（+）：患者站立位，用力咳嗽时可见尿道口有尿液溢出；指压试验（-）：按压尿道内口后，咳嗽时漏尿停止。（四）辅助检查1.尿常规：尿比重1.015，pH6.5，白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP，尿糖（-），尿蛋白（-），酮体（-），排除尿路感染及糖尿病相关尿失禁。2.泌尿系超声：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；膀胱壁光滑，内透声好，残余尿量15ml，排除膀胱过度活动症及尿路梗阻。3.盆底肌肌力评估（采用盆底肌电刺激仪）：盆底肌Ⅰ类肌纤维肌力3级（收缩强度18cmH₂O，持续时间3秒），Ⅱ类肌纤维肌力2级（快速收缩次数3次/10秒，收缩强度15cmH₂O），疲劳度15%，提示盆底肌收缩力减弱，耐力不足。4.尿动力学检查：膀胱充盈期压力正常（＜15cmH₂O），无不稳定收缩；腹压增加时（咳嗽、Valsalva动作）尿道闭合压下降至-5cmH₂O，出现漏尿，最大尿流率18ml/s（正常＞15ml/s），残余尿10ml，符合压力性尿失禁诊断标准。5.焦虑自评量表（SAS）：得分58分（标准分＞50分为焦虑），提示轻度焦虑。二、护理问题与诊断（一）压力性尿失禁与盆底肌松弛、阴道分娩损伤、BMI超重有关。患者表现为咳嗽、打喷嚏、快走时漏尿，压力试验（+），盆底肌肌力3级，BMI25.9kg/m²。（二）焦虑与漏尿症状影响日常生活及社交活动有关。患者SAS评分58分，自述因漏尿回避外出，情绪紧张、担心治疗效果。（三）知识缺乏与对压力性尿失禁疾病知识、行为疗法训练方法及注意事项不了解有关。患者入院时询问“漏尿是不是年纪大了正常现象”“盆底肌训练怎么练才有效”。（四）潜在并发症：皮肤完整性受损与长期漏尿导致会阴部皮肤潮湿、刺激有关。患者目前会阴部皮肤黏膜完整，但每日更换护垫3-4次，存在皮肤受损风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（住院期间，7天内）1.患者掌握盆底肌训练的正确方法，能独立完成每次训练，训练依从性达90%以上。2.漏尿次数较入院时减少30%，每日护垫更换次数降至2次以内。3.焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。4.会阴部皮肤保持完整，无红肿、瘙痒等不适。（二）中期目标（出院后1个月）1.盆底肌肌力提升至4级（Ⅰ类肌纤维收缩强度＞25cmH₂O，持续时间＞5秒；Ⅱ类肌纤维快速收缩次数＞5次/10秒）。2.咳嗽、打喷嚏时漏尿症状明显减轻，快走、上下楼梯时无明显漏尿，护垫更换次数每日1次或无需使用。3.能主动参与社交活动，焦虑情绪消失。（三）长期目标（出院后3个月）1.盆底肌功能维持在4级及以上，压力性尿失禁症状基本控制，无明显漏尿发生。2.形成健康的生活方式，包括合理饮食、规律运动、控制体重。3.生活质量明显提高，能正常工作、社交及参与日常活动。四、护理过程与干预措施（一）行为疗法干预1.盆底肌训练（凯格尔运动）（1）训练前指导：责任护士采用“手把手”教学结合多媒体视频演示的方式，向患者讲解盆底肌的解剖位置及收缩原理。指导患者取仰卧位，双腿屈膝分开，将食指和中指放入阴道内约2cm，感受盆底肌收缩时手指被包裹的感觉，同时避免腹部、臀部及大腿肌肉收缩。通过反复练习，帮助患者掌握正确的收缩方法，避免无效训练。（2）训练方案：根据患者盆底肌肌力评估结果，制定个体化训练计划。Ⅰ类肌纤维训练：每次收缩持续3秒，放松3秒，重复15-20次为1组；Ⅱ类肌纤维训练：快速收缩1秒，放松1秒，重复10-15次为1组。每日训练3组，分别在晨起、午餐后1小时、睡前进行。训练过程中，护士每日床边督导1次，及时纠正患者不正确的收缩方式，如发现患者收缩腹部肌肉时，指导其双手放在腹部，感受腹部是否隆起，若隆起则提示收缩错误，需重新调整呼吸及肌肉发力方式。（3）效果监测：每周使用盆底肌电刺激仪评估肌力变化，记录收缩强度、持续时间及疲劳度。入院时患者Ⅰ类肌纤维收缩强度18cmH₂O，持续3秒；训练3天后，收缩强度提升至20cmH₂O，持续时间4秒；训练7天后，收缩强度达23cmH₂O，持续时间5秒，Ⅱ类肌纤维快速收缩次数增至4次/10秒，训练依从性达95%。2.膀胱训练（1）饮水计划：根据患者每日活动量及排尿情况，制定个体化饮水计划。每日饮水量控制在1500-1800ml，分多次饮用，避免一次性大量饮水。晨起空腹饮200ml，上午10点、下午3点各饮300ml，晚餐后1小时饮200ml，睡前2小时减少饮水量（约100ml），避免夜间漏尿。护士每日记录患者饮水量及排尿情况，根据实际调整饮水时间及量。（2）定时排尿：指导患者建立规律的排尿习惯，初始每2小时排尿1次，无论有无尿意。排尿时指导患者先放松盆底肌，再缓慢排尿，避免用力排尿；排尿过程中可尝试中断排尿2-3次，以增强盆底肌控制能力。逐渐延长排尿间隔时间，每次增加15-30分钟，直至达到每3-4小时排尿1次的目标。住院期间，患者严格按照定时排尿计划执行，未出现憋尿情况，排尿间隔从2小时逐渐延长至3小时。3.生活方式干预（1）体重管理：患者BMI25.9kg/m²，属于超重，体重增加会加重盆底肌负担，加剧漏尿症状。责任护士与营养科医生沟通，为患者制定低热量、高纤维饮食计划，每日热量摄入控制在1500kcal左右，增加蔬菜、水果、粗粮摄入，减少油炸食品、甜食及高脂肪食物。同时指导患者进行适当运动，如快走、太极拳等，每日运动30分钟，每周至少5次。住院期间，患者体重下降1.2kg，BMI降至25.4kg/m²。（2）避免腹压增加因素：指导患者避免提重物（＜5kg）、剧烈咳嗽、便秘等增加腹压的行为。患者有慢性咽炎病史，偶有咳嗽，护士指导其多饮水、含服润喉片，避免接触烟雾、粉尘等刺激物；饮食中增加膳食纤维摄入（每日25-30g），每日晨起饮蜂蜜水1杯，预防便秘。住院期间，患者未出现剧烈咳嗽及便秘情况。（二）心理护理1.情绪疏导：责任护士每日与患者沟通30分钟，耐心倾听其内心感受，鼓励患者表达对漏尿症状的担忧及治疗的期望。向患者解释压力性尿失禁的常见原因及可治性，分享成功治疗的案例，增强其治疗信心。针对患者因漏尿回避社交的情况，鼓励其逐步恢复社交活动，如先与家人、亲密朋友聚会，再尝试参加小型集体活动，逐步克服心理障碍。2.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取坐位或卧位，双手放在腹部，缓慢吸气3秒，使腹部隆起，再缓慢呼气5秒，重复10-15次，每日2次，分别在晨起及睡前进行。通过放松训练缓解患者紧张、焦虑情绪。住院第5天，患者SAS评分降至45分，自述“感觉漏尿情况在好转，不再那么担心出门了”。（三）健康指导1.疾病知识指导：采用图文手册、健康讲座等方式，向患者及家属讲解压力性尿失禁的病因、诊断方法、治疗措施及预防要点。重点强调盆底肌训练的长期性及重要性，告知患者即使症状缓解后，仍需坚持训练，以维持盆底肌功能。2.出院后自我管理指导：（1）盆底肌训练：出院后继续坚持每日3组训练，每组Ⅰ类肌纤维收缩20次（持续5秒）、Ⅱ类肌纤维收缩15次（快速收缩），每月到医院复查盆底肌肌力；（2）膀胱训练：维持每3-4小时排尿1次的习惯，避免憋尿；（3）体重管理：继续控制饮食，规律运动，目标BMI降至24kg/m²以下；（4）症状监测：记录漏尿日记，包括漏尿时间、诱因、量及护垫更换次数，复诊时携带日记供医生评估；（5）皮肤护理：每日用温水清洗会阴部，保持皮肤干燥，选择透气性好的棉质护垫，避免使用刺激性肥皂或洗液。（四）并发症预防护理每日评估患者会阴部皮肤情况，指导患者勤换护垫，每次漏尿后及时清洗会阴部，用柔软毛巾轻轻擦干。观察皮肤有无红肿、瘙痒、破损等情况，住院期间患者会阴部皮肤始终保持完整，无不适症状。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理方案：根据患者盆底肌肌力、BMI、生活习惯等具体情况，制定了涵盖盆底肌训练、膀胱训练、生活方式干预的个体化行为疗法方案，避免了“一刀切”的护理模式，提高了护理效果。例如，针对患者Ⅰ类肌纤维耐力不足的问题，重点加强持续收缩训练；针对超重问题，联合营养科制定饮食计划，实现体重有效控制。2.多维度督导与监测：采用“床边督导+仪器评估+日记记录”的多维度监测方式，确保行为疗法的正确执行及效果评估。护士每日床边督导盆底肌训练，及时纠正错误动作；每周用盆底肌电刺激仪评估肌力变化，动态调整训练方案；指导患者记录排尿日记及漏尿情况，为治疗效果评估提供客观依据。3.心理-生理协同护理：重视患者心理状态对疾病的影响，将心理护理贯穿于整个护理过程，通过情绪疏导、放松训练等方式缓解患者焦虑情绪，增强其治疗依从性。心理状态的改善反过来促进了患者对行为疗法的积极配合，形成了“心理-生理”良性循环。（二）护理不足1.延续性护理机制不完善：目前患者出院后的随访主要依赖于患者主动复诊，缺乏系统的延续性护理干预。患者出院后可能因训练单调、缺乏督导而出现训练依从性下降的情况，影响长期护理效果。2.健康教育形式单一：住院期间健康教育以护士口头讲解、图文手册为主，缺乏互动性和趣味性，部分患者对知识的掌握程度不够牢固。例如，在出院指导时，患者对“如何调整训练强度”仍存在疑问。3.盆底肌训练效果评估指标不够全面：目前主要通过盆底肌电刺激仪评估肌力变化，缺乏对患者主观症状改善程度及生活质量的量化评估，难以全面反映护理效果。（三）改进措施1.建立多元化延续性护理模式：（1）电话随访：出院后1周、2周、1个月、3个月各进行1次电话随访，询问患者训练情况、漏尿症状变化、有无并发症等；（2）微信随访：建立患者微信群，定期推送盆底肌训练视频、健康知识小贴士，鼓励患者在群内交流训练经验，护士及时解答疑问；（3）家庭访视：对训练依从性差、症状改善不明显的患者，进行1-2次家庭访视，现场指导训练方法。2.丰富健康教育形式：（1）开展小组互动教学：每两周组织1次压力性尿失禁患者小组活动，通过情景模拟、角色扮演等方式，增强患者对疾病知识及训练方法的理解；（2）开发健康教育APP：制作包含训练视频、知识问答、漏尿日记记录功能的APP，方便患者随时学习及记录；（3）邀请康复师进行专题讲座：每月邀请盆底康复师开展1次专题讲座，讲解盆底肌训练的进阶技巧及常见问题处理。3.