寻常疣合并甲周疣个案护理

寻常疣合并甲周疣个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，45岁，汉族，职业为家庭主妇，于202X年X月X日因“右手示指疣体反复增大伴疼痛3月余”入院。患者身高158cm，体重62kg，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。患者初中文化水平，家庭经济状况良好，医保类型为城镇职工医疗保险，与配偶及已婚子女同住，家属支持度高。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因发现右手示指末节指腹出现米粒大小灰白色丘疹，无疼痛、瘙痒，未重视。1个月后丘疹逐渐增大至黄豆大小，表面粗糙，同时甲周出现芝麻大小增生物，部分嵌入甲下，接触水或做家务时出现轻微疼痛。曾自行购买“咪喹莫特乳膏”外用2周，疣体无明显缩小，反而因反复摩擦导致指腹疣体表面破溃，出现少量渗液，疼痛加重（NRS评分4分），遂至当地社区医院就诊，诊断为“寻常疣合并甲周疣”，予“氟尿嘧啶软膏”外用1周，效果不佳。为进一步治疗来我院皮肤科门诊，门诊以“寻常疣合并甲周疣”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。因担心疣体影响手部功能及外观，日常做家务时需佩戴手套，心理压力较大，偶有焦虑情绪。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史；10年前曾行“剖宫产术”，无其他手术史，无输血史；对青霉素类药物过敏（儿时因感冒注射青霉素后出现皮疹，经抗过敏治疗后缓解），无食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史；无吸烟、饮酒史；日常家务繁重，经常接触洗涤剂、水等刺激性物质；无冶游史。家族史：父母健在，无类似皮肤病病史，无遗传病及传染病史。（四）体格检查全身检查：神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，外耳道、鼻腔无异常分泌物；口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右手示指末节指腹可见一0.8cm×0.6cm大小灰白色疣状增生物，表面粗糙呈菜花状，质地较硬，中央部分破溃，有少量淡黄色渗液，触之疼痛明显（NRS评分4分）；示指甲周（右侧甲沟处）可见一0.3cm×0.4cm大小增生物，部分嵌入甲下，导致甲板轻度变形、变色（淡褐色），无明显破溃，触诊时患者诉“酸胀感”；右手其余手指及双手掌、足底无异常皮损；甲周皮肤无红肿、化脓，无甲沟炎表现；双侧腹股沟淋巴结未触及肿大。（五）辅助检查血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比35%（参考值20%-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），各项指标均正常，排除感染及贫血。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间13秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），均在正常范围，无出血风险。HPV检测：取右手示指疣体组织进行HPV分型检测，结果提示HPV-2型阳性（参考值阴性），符合寻常疣、甲周疣致病亚型。皮肤镜检查：右手示指疣体处皮肤镜下可见“点状血管”“白色鳞屑”及“疣状突起”，甲周疣体可见“甲下点状出血”及“甲板分离”，未见恶性征象（如不规则血管、色素不均），明确诊断为寻常疣合并甲周疣。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），各项指标正常，排除肝肾功能异常对治疗的影响。二、护理问题与诊断依据患者的病史、体格检查、辅助检查及临床评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）皮肤完整性受损诊断依据：右手示指末节指腹疣体表面破溃，有少量渗液；甲周疣体嵌入甲板，导致甲板变形，局部皮肤屏障功能受损。相关因素：疣体增生导致皮肤组织异常角化、粗糙；日常家务活动中疣体反复摩擦、刺激；外用药物不当导致皮肤破溃。（二）急性疼痛诊断依据：患者主诉右手示指疼痛，NRS评分4分；疣体破溃处触痛明显，甲周疣体因嵌入甲板导致“酸胀感”；预计冷冻治疗后局部组织损伤会加重疼痛（预评估NRS评分可能升至6-7分）。相关因素：疣体破溃处神经末梢暴露；疣体压迫甲周神经、血管；冷冻治疗后局部组织水肿、缺血缺氧。（三）焦虑诊断依据：患者自述“担心疣体好不了，影响做饭、带孙子”；夜间睡眠偶有惊醒，提及治疗时语速加快、表情紧张；焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑，参考值<50分为正常）。相关因素：疾病反复发作（外用药物无效），对治疗效果不确定；担心疣体影响手部外观及日常生活功能；缺乏疾病相关知识，易产生负面联想。（四）知识缺乏诊断依据：患者询问“这个疣是不是‘瘊子’，会不会传染给家人”；自行外用咪喹莫特乳膏时未按说明书规律涂抹（仅每晚使用1次，未坚持“隔日用”）；不知道冷冻治疗后需避免接触水的时间及创面护理方法。相关因素：患者文化水平较低（初中），获取疾病知识的渠道有限（仅通过邻居推荐药物）；社区医院就诊时医护人员未详细讲解疾病病因、治疗及护理要点。（五）有感染的风险诊断依据：右手示指疣体已破溃，存在开放性创面；患者日常需接触洗涤剂（如洗洁精、洗衣粉），易导致创面污染；患者未掌握正确的创面消毒方法，可能因护理不当引发感染。相关因素：皮肤完整性受损，屏障功能破坏；创面暴露于外界环境，易接触病原微生物；患者缺乏创面护理知识，自我护理能力不足。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及治疗方案（以冷冻治疗为主，辅以局部用药及健康教育），制定个性化护理计划，明确短期（入院至出院，约7天）及长期（出院后4周随访期）护理目标：（一）针对“皮肤完整性受损”的护理计划与目标护理目标短期目标（入院后3天内）：疣体破溃处渗液量减少，创面无红肿、化脓等感染征象；甲周疣体无进一步增大或嵌入甲板加深。长期目标（出院后4周内）：右手示指疣体逐渐缩小、脱落，破溃创面完全愈合；甲周甲板恢复正常形态，无变形、变色。护理计划创面护理：每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒破溃处2次（早晚各1次），消毒后涂抹莫匹罗星软膏（抗菌），并用无菌纱布覆盖（避免摩擦）；若渗液较多，及时更换纱布，保持创面干燥。避免刺激：指导患者入院期间佩戴一次性无菌手套（非乳胶材质，避免过敏），减少手部活动，避免疣体受压、摩擦；告知患者避免使用刺激性洗涤剂，必要时使用温和的洗手液（pH值5.5-7.0）。冷冻治疗后护理：治疗后24小时内避免创面接触水，24小时后可短暂温水洗手（<10分钟），洗手后立即用无菌棉签擦干并消毒；若出现水疱（直径<1cm），不予挑破，待其自然吸收；若水疱直径>1cm，在无菌操作下用注射器抽取疱液（保留疱壁），后涂抹莫匹罗星软膏。（二）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标短期目标（冷冻治疗后1天内）：患者疼痛NRS评分降至≤3分；能主动描述疼痛缓解的方法（如冷敷、避免压迫）。长期目标（出院前）：患者无明显疼痛（NRS评分≤1分）；甲周“酸胀感”消失，手部活动时无疼痛不适。护理计划药物止痛：冷冻治疗后若患者NRS评分≥4分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每12小时1次，最大剂量0.6g/日），用药后30分钟复评疼痛评分，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适）。非药物止痛：冷冻治疗后立即用无菌冰袋（外包毛巾）冷敷创面30分钟（每10分钟更换一次位置，避免冻伤），减轻局部水肿及疼痛；指导患者取舒适体位，避免右手示指受压，可将右手抬高至胸前（高于心脏水平），促进静脉回流，缓解肿胀疼痛。疼痛评估：入院期间每日定时（早8点、午12点、晚6点）评估疼痛评分，冷冻治疗后每2小时评估1次（共6次），记录疼痛变化趋势，及时调整护理措施。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标短期目标（入院后2天内）：患者能主动与医护人员沟通治疗感受，SAS评分降至≤50分；了解冷冻治疗的成功率（告知临床数据：寻常疣冷冻治疗有效率约85%，甲周疣因位置特殊有效率约75%，需可能多次治疗）。长期目标（出院时）：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分≤45分；能以积极心态面对治疗，主动规划出院后的手部护理。护理计划心理疏导：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧（如“担心治疗后留疤”“担心传染给孙子”），用通俗语言解释疾病（如“HPV感染主要通过直接接触传播，日常做饭、握手只要创面不接触，风险很低”），展示同类患者治愈后的图片（经隐私保护），增强治疗信心。家属参与：与患者配偶沟通，指导其多给予情感支持（如“鼓励患者按时用药，避免说‘怎么还没好’这类话”），告知家属日常防护方法（如“患者的毛巾、手套单独清洗，避免共用”），减少患者对“传染”的焦虑。放松训练：指导患者进行简单的手部放松动作（如“缓慢握拳5秒，再缓慢伸开5秒，重复10次”），在疼痛或焦虑时深呼吸（“用鼻吸气4秒，屏息2秒，用口呼气6秒”），缓解不适。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标短期目标（入院后1天内）：患者能正确说出寻常疣、甲周疣的病因（HPV感染）及2项传播途径（直接接触、间接接触）；能说出冷冻治疗后3项护理要点（避免接触水、不自行挑破水疱、按时消毒）。长期目标（出院时）：患者能独立完成创面消毒、涂药，说出出院后3个月内的注意事项（如“避免搔抓患处”“定期随访”）；家属能说出日常防护方法，避免交叉感染。护理计划个性化宣教：根据患者初中文化水平，采用“口头讲解+图文手册”的方式，避免专业术语（如不说“HPV分型”，说“导致长疣的病毒类型”）；重点讲解“病因-治疗-护理-预防”四个模块，每讲解完一个模块，提问反馈（如“李阿姨，您说说冷冻后多久不能碰水呀？”），确保理解。用药指导：详细告知外用药物（莫匹罗星软膏）的使用方法（“每日2次，薄薄涂一层在创面上，涂药前先洗手消毒”）、疗程（“连续使用至创面愈合，约7-10天”）及不良反应（如“若出现皮疹、瘙痒，立即停药告诉我们”）；口服止痛药（布洛芬）需告知“饭后服用，避免空腹刺激胃”。出院前考核：出院前通过问答形式考核患者及家属的知识掌握情况（如“出院后如果疣体又变大了，该怎么办？”“日常怎么避免传染给家人？”），对未掌握的内容再次讲解，直至正确回答。（五）针对“有感染的风险”的护理计划与目标护理目标短期目标（入院期间）：患者创面无红肿、渗液增多、化脓等感染表现；体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞计数无升高。长期目标（出院后4周内）：患者无局部感染（如甲沟炎、蜂窝织炎）发生，创面顺利愈合。护理计划感染监测：每日观察创面情况（颜色、渗液量、气味），监测体温4次（6点、10点、14点、18点），若出现创面红肿加重、渗液变浑浊有臭味、体温≥37.3℃，及时报告医生，完善血常规、C反应蛋白检查，排查感染。无菌操作：进行创面消毒、换药时，严格遵守无菌原则（戴无菌手套、使用无菌棉签），避免交叉感染；指导患者及家属接触创面前后洗手（“用肥皂和流动水洗手20秒以上，或用免洗消毒液”）。环境管理：保持病房整洁，每日开窗通风2次（每次30分钟），地面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭1次；患者的个人物品（毛巾、手套、餐具）单独放置，定期用开水烫洗（如毛巾每日烫洗1次，持续5分钟），减少病原微生物滋生。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（第1-2天）：评估与准备病情评估与入院宣教入院当天，责任护士接待患者，核对身份信息后，详细询问病史（重点确认过敏史、既往用药史），完成全身及专科体格检查，记录疣体大小、形态、破溃情况；协助患者完成血常规、凝血功能、HPV检测等辅助检查，将结果整理入病历。向患者及家属介绍病房环境（如卫生间位置、呼叫器使用方法）、主管医生及责任护士，告知住院期间的作息时间（如查房时间为早8点）；发放《寻常疣合并甲周疣护理手册》，用通俗语言讲解疾病病因（“是一种病毒感染，不是‘脏’引起的”），纠正患者“长疣会癌变”的错误认知，初步缓解焦虑。冷冻治疗前准备第2天上午，主管医生查看患者后，确定于当日下午行右手示指及甲周疣体冷冻治疗（采用液氮冷冻，温度-196℃，每个疣体冷冻2个冻融周期，每个周期10秒）。责任护士向患者详细解释治疗过程（“会用小棉签蘸液氮点在疣体上，可能会有刺痛感，忍一下就好”）、治疗时间（约5分钟）及注意事项（如治疗中保持手部不动，避免冻伤正常皮肤），患者表示理解并签署治疗知情同意书。治疗前30分钟，再次评估患者疼痛评分（NRS3分）及焦虑情绪（SAS55分），通过“拉家常”方式转移注意力（如“您孙子多大了，平时谁带呀？”），患者逐渐放松；准备治疗用物（液氮罐、无菌棉签、无菌纱布、冰袋），协助患者取坐位，右手放置于治疗台上，暴露疣体部位，用碘伏对疣体及周围5cm皮肤进行消毒。冷冻治疗中配合治疗开始后，责任护士站在患者身边，握住其非治疗侧手，给予心理支持（“李阿姨，别怕，我在这儿呢，有不舒服就说”）；密切观察患者面色、表情，询问疼痛感受（“现在疼得厉害吗？”），患者诉“有刺痛，能忍受”；医生操作时，协助调整患者手部位置，确保冷冻范围准确（仅覆盖疣体，不损伤正常皮肤及甲板）。每个疣体完成2个冻融周期后，用无菌纱布轻轻擦拭局部，观察有无出血（无出血）；治疗结束后，立即用外包毛巾的冰袋冷敷创面30分钟，告知患者“冷敷能减轻后面的疼痛和肿胀”，期间每10分钟更换一次冰袋位置，避免冻伤（观察皮肤颜色，无苍白、发绀）。（二）治疗期护理（第3-7天）：干预与监测创面护理与疼痛管理第3天（治疗后第1天）：晨间查房时，患者主诉右手示指疼痛明显（NRS6分），创面有少量清亮渗液，无红肿。责任护士遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（饭后服用），30分钟后复评疼痛评分降至3分；用0.5%聚维酮碘溶液消毒创面，待干后涂抹莫匹罗星软膏，用无菌纱布覆盖，告知患者“今天不能碰水，纱布湿了要及时告诉我们更换”。中午时患者诉纱布被汗液浸湿，立即更换无菌纱布，观察创面无异常。第4天（治疗后第2天）：患者疼痛评分降至2分，创面渗液减少，指腹疣体边缘开始发黑（提示组织坏死），甲周疣体无明显变化。责任护士指导患者用温水短暂洗手（<10分钟），洗手后用无菌棉签擦干创面，再次消毒、涂药；告知患者“发黑的地方是疣体开始坏死，不要用手抠，让它自己掉”，避免创面损伤。第5-7天：患者疼痛评分维持在1-0分，创面渗液消失，指腹疣体坏死范围扩大（发黑区域占疣体面积的2/3），甲周疣体边缘出现轻微脱落；每日继续消毒、涂药2次，纱布改为“仅夜间覆盖”（白天暴露创面，促进愈合）；指导患者进行手部功能锻炼（如缓慢屈伸手指、握弹力球），每日3次，每次10分钟，防止长期制动导致关节僵硬。焦虑缓解与健康教育强化第3天下午，患者因“担心疣体坏死会留疤”再次出现焦虑（SAS53分），责任护士拿出同类患者治愈后的手部照片（经隐私处理），告知“坏死的只是疣体组织，正常皮肤会慢慢长出来，一般不会留疤，除非您自己抠破创面”；同时邀请同病房一位“寻常疣冷冻治疗后康复”的患者与李某交流，分享护理经验（“我当时也担心留疤，后来按护士说的做，好了之后一点痕迹都没有”），李某焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至48分。第6天，针对患者及家属的知识掌握情况进行考核：患者能正确说出“冷冻后24小时不能碰水”“外用药物每日2次”“避免搔抓患处”，家属能说出“患者的毛巾单独清洗”“不共用指甲刀”，但患者对“出院后随访时间”记忆不清，责任护士再次强调“出院后每周来门诊随访1次，共4次，如果疣体没掉干净，可能需要第二次冷冻”，患者记录在手机备忘录中，确保牢记。感染预防与病情监测入院期间每日监测患者体温（均在36.2-37.0℃），观察创面颜色（从淡红色逐渐转为正常肤色）、渗液（从清亮渗液转为无渗液）、气味（无异味），血常规复查结果正常（白细胞5.6×10⁹/L），无感染征象。第4天，患者家属询问“能不能给患者炖鸡汤补补”，责任护士告知“可以，但要清淡，避免辛辣、海鲜（如虾、蟹），这些食物可能会刺激创面，影响愈合”；指导患者多吃富含维生素C的食物（如橙子、西兰花），促进皮肤修复。（三）出院指导与随访管理出院前准备（第7天）晨间查房时，主管医生评估患者病情：右手示指创面愈合良好，无渗液、红肿，指腹疣体大部分坏死（仅残留0.2cm×0.1cm大小），甲周疣体部分脱落，无疼痛、焦虑；确定患者符合出院标准，开具出院医嘱（继续外用莫匹罗星软膏至创面完全愈合，1周后门诊随访）。责任护士为患者及家属进行出院前全面指导：①创面护理：每日用0.5%聚维酮碘消毒1次，涂莫匹罗星软膏，直至疣体完全脱落、创面愈合；若出现水疱，直径<1cm无需处理，>1cm及时就医；②日常生活：避免右手示指过度用力（如提重物、拧瓶盖），做家务时佩戴防水手套，避免接触洗涤剂；③饮食：清淡饮食，忌辛辣、刺激性食物，多吃蛋白质（如鸡蛋、牛奶）和维生素丰富的食物；④随访：每周三上午来门诊随访，若出现创面红肿、疼痛加重、发热等情况，随时就诊；⑤预防传染：个人毛巾、手套、指甲刀单独使用，避免搔抓患处后接触家人皮肤，减少传播风险。协助患者办理出院手续，将出院带药（莫匹罗星软膏2支）及随访卡（注明随访时间、医生联系方式）交给患者，再次叮嘱“有任何问题随时打电话”，患者及家属对护理工作表示满意。出院后随访（共4周）第1周随访（出院后7天）：患者按时就诊，主诉“右手示指疣体已脱落，创面基本愈合，无疼痛”；专科检查：右手示指创面愈合，皮肤光滑，甲周残留少量疣体（0.1cm×0.1cm）；指导患者继续外用药物3天，停止消毒，避免摩擦甲周；SAS评分42分，无焦虑。第2周随访：甲周残留疣体完全脱落，甲板形态逐渐恢复正常（淡褐色消失）；患者诉“已经能正常做饭，不担心传染给家人了”；指导患者继续观察，若3个月内无复发，无需再随访。第3-4周随访：患者未按时就诊，电话随访得知“手部恢复良好，无异常”，告知“若出现新的疣体，及时就诊”，患者表示会注意。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点个性化护理方案贴合患者需求：针对患者“家庭主妇”的职业特点，重点强调“家务时佩戴手套、避免接触洗涤剂”，解决其“治疗后无法做家务”的担忧；结合其初中文化水平，采用“口头+图文”宣教，避免专业术语，确保知识掌握到位，如患者出院时能独立完成创面护理，家属能说出防护方法。多维度疼痛管理效果显著：冷冻治疗后通过“药物（布洛芬）+非药物（冷敷、抬高患肢）”联合干预，患者疼痛评分从治疗后6分降至1天内3分、3天内2分，无疼痛相关并发症；同时将疼痛评估与心理护理结合，在缓解疼痛的同时减轻焦虑，提升患者舒适度。随访管理确保治疗连续性：通过“门诊随访+电话随访”结合的方式，及时掌握患者出院后病情变化（如疣体脱落情况、创面愈合情况），针对第1周甲周残留疣体，及时调整护理方案（继续用药3天），避免病情反复；同时通过随访强化健康教育，患者3个月内无复发，护理效果良好。（二）护理过程不足健康教育依从性初期不佳：入院第1天，患者因焦虑情绪较重，对“冷冻治疗后护理要点”的记忆不清晰（如忘记“24小时不能碰水”），需