胸外伤个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年7月10日14时因“高处坠落致胸部疼痛、呼吸困难2小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。（二）受伤经过患者当日在工地3米高脚手架上作业时，不慎失足坠落，右侧胸部撞击地面钢管，当即出现右侧胸部剧烈疼痛，伴呼吸困难，随呼吸、咳嗽时疼痛加剧，无昏迷、呕吐，无咯血。工友立即拨打120，由急救车送入我院急诊。（三）入院时病情评估症状与体征：患者神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。主诉右侧胸部持续性锐痛，疼痛评分7分（数字评分法）。口唇轻度发绀，呼吸急促，呼吸频率28次/分，胸廓对称，右侧胸壁可见约5cm×3cm皮肤擦伤，局部肿胀、压痛明显，可触及骨擦感，右侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊右侧呼吸音消失。心率112次/分，律齐，血压98/65mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。辅助检查：（1）胸部X线片：右侧第4-6肋骨骨折，断端移位，右侧气胸，肺组织压缩约40%。（2）胸部CT：右侧第4-6肋骨骨折，右侧气胸，右侧胸腔少量积液，肺挫伤。（3）血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。（4）动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-3mmol/L。（5）心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肋骨骨折、胸壁软组织损伤有关诊断依据：患者主诉右侧胸部剧烈疼痛，疼痛评分7分，随呼吸、咳嗽时疼痛加剧，局部压痛明显，可触及骨擦感。（二）气体交换受损：与气胸、肺挫伤导致肺通气及换气功能障碍有关诊断依据：患者出现呼吸困难，呼吸频率28次/分，口唇轻度发绀，血氧饱和度90%（未吸氧），动脉血气分析示PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，胸部X线及CT示右侧气胸、肺挫伤。（三）清理呼吸道无效：与疼痛不敢咳嗽、咳痰，呼吸道分泌物增多有关诊断依据：患者因胸部疼痛，惧怕咳嗽导致痰液积聚，听诊肺部可闻及少许湿啰音。（四）焦虑：与突发创伤、担心病情及预后有关诊断依据：患者精神紧张，表情痛苦，反复询问病情，对治疗和恢复存在担忧。（五）潜在并发症：肺部感染、血胸、肋骨骨折愈合不良、脓胸等诊断依据：患者存在肋骨骨折、气胸、肺挫伤，胸部创伤后机体抵抗力下降，呼吸道分泌物不易排出，易引发肺部感染；骨折断端可能损伤血管导致血胸；若护理不当，肋骨骨折可能愈合不良；气胸若处理不及时或不当，可能发展为脓胸。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛护理计划：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法缓解疼痛。护理目标：（1）患者疼痛评分在入院24小时内降至4分以下。（2）患者能主动配合咳嗽、深呼吸等护理操作，不因疼痛而拒绝。（二）针对气体交换受损护理计划：及时行胸腔闭式引流术，改善气胸状况，监测呼吸功能，维持有效通气。护理目标：（1）患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分。（2）血氧饱和度在吸氧状态下维持在95%以上，动脉血气分析指标恢复正常。（3）右侧气胸消失，肺组织复张良好。（三）针对清理呼吸道无效护理计划：协助患者有效排痰，保持呼吸道通畅，遵医嘱使用祛痰药物。护理目标：（1）患者能有效咳出痰液，肺部啰音减少或消失。（2）呼吸道通畅，无痰液堵塞现象。（四）针对焦虑护理计划：加强与患者沟通，给予心理支持，介绍疾病相关知识及治疗成功案例。护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。（五）针对潜在并发症护理计划：密切观察病情变化，做好胸腔闭式引流护理，协助患者进行功能锻炼，遵医嘱使用抗生素预防感染。护理目标：患者未发生肺部感染、血胸、肋骨骨折愈合不良、脓胸等并发症。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理药物止痛：入院后遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，之后每6小时评估患者疼痛情况，疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。患者在入院后1小时疼痛评分降至5分，6小时后降至3分，未出现明显药物不良反应。非药物止痛：（1）协助患者取舒适体位，一般取半坐卧位，以减轻胸部压力，缓解疼痛。（2）用胸带适当固定胸部，松紧度以能容纳一手指为宜，减少胸廓活动度，减轻骨折断端摩擦引起的疼痛。（3）指导患者在咳嗽、深呼吸或活动时，用手按压患侧胸部，以减轻疼痛。（4）分散患者注意力，如与患者聊天、播放其喜欢的音乐等。（二）改善气体交换立即给予高流量吸氧，氧流量4-6L/min，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察患者呼吸频率、深度、节律及口唇发绀情况，每30分钟监测一次血氧饱和度。入院后2小时在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，术中顺利置入胸腔引流管，连接水封瓶，见大量气泡溢出。术后妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠。观察引流液的颜色、性质和量，记录每小时引流量。引流瓶低于胸腔引流口平面60-100cm，防止逆行感染。定期挤压引流管，每1-2小时一次，防止血凝块堵塞。观察水封瓶内水柱波动情况，正常波动范围为4-6cm，若水柱波动消失或异常，及时报告医生处理。每日更换引流瓶，严格无菌操作，更换时先用止血钳夹闭引流管，防止空气进入胸腔。术后第1天胸部X线片示右侧气胸明显好转，肺组织压缩约10%；术后第3天胸部X线片示右侧气胸消失，肺组织完全复张，遵医嘱拔除胸腔引流管，拔管后观察患者有无呼吸困难、胸痛等症状。（三）呼吸道护理指导患者有效咳嗽、咳痰：协助患者取坐位或半坐卧位，先进行深呼吸3-5次，然后深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽，将痰液咳出。每2小时协助患者翻身、叩背一次，叩背时从下往上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液松动排出。遵医嘱给予氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，以稀释痰液，促进排痰。若患者痰液黏稠不易咳出，给予雾化吸入治疗，使用生理盐水20ml加布地奈德混悬液2ml、异丙托溴铵溶液1ml，每日2次，每次15-20分钟。雾化后协助患者咳嗽、咳痰，并清洁口腔。密切观察患者痰液的颜色、性质和量，若出现痰液增多、颜色变黄、性质变稠，提示可能存在肺部感染，及时报告医生。（四）心理护理主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。向患者介绍疾病的发生、发展、治疗方法及预后，让患者对病情有充分的认识，减轻其担忧。向患者介绍治疗成功的案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。操作前向患者做好解释工作，说明操作的目的、方法和注意事项，减轻其紧张情绪。（五）病情观察与并发症预防密切观察患者生命体征变化，每小时监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，病情稳定后改为每4小时一次。观察患者意识状态、面色、口唇发绀情况。观察胸部伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，若敷料有渗血、渗液，及时更换。观察胸壁肿胀、压痛情况，评估骨折愈合情况。遵医嘱使用抗生素，如头孢呋辛钠注射液1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，预防感染。观察患者体温变化，若体温超过38.5℃，及时报告医生处理。指导患者进行早期功能锻炼，术后第1天可在床上进行四肢活动，如握拳、伸腿等；术后第3天可协助患者下床轻微活动，逐渐增加活动量，促进肺功能恢复，防止下肢深静脉血栓形成。但要避免剧烈活动，防止肋骨骨折移位。给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，保证营养摄入，促进伤口愈合。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以稀释痰液，促进排痰。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果患者入院时疼痛评分7分，入院1小时后降至5分，6小时后降至3分，24小时后稳定在2分左右。患者能主动配合咳嗽、深呼吸等护理操作，未因疼痛而拒绝。说明采用药物与非药物相结合的止痛方法效果显著，有效缓解了患者的疼痛。（二）气体交换改善效果呼吸功能：入院时患者呼吸频率28次/分，口唇轻度发绀，血氧饱和度90%（未吸氧）。经过吸氧、胸腔闭式引流等治疗和护理后，术后6小时呼吸频率降至20次/分，口唇发绀消失，血氧饱和度在吸氧状态下升至96%；术后24小时呼吸频率维持在18次/分，血氧饱和度97%；术后48小时停止吸氧，血氧饱和度仍能维持在95%以上。动脉血气分析：入院时动脉血气分析示pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-3mmol/L。术后24小时复查动脉血气分析：pH7.38，PaO₂90mmHg，PaCO₂42mmHg，BE-1mmol/L，各项指标均恢复正常。胸部影像学：术后第1天胸部X线片示右侧气胸明显好转，肺组织压缩约10%；术后第3天胸部X线片示右侧气胸消失，肺组织完全复张。（三）呼吸道通畅效果患者入院时肺部可闻及少许湿啰音，经过协助排痰、使用祛痰药物及雾化吸入等护理措施后，术后第1天痰液能顺利咳出，肺部湿啰音减少；术后第2天肺部湿啰音基本消失，呼吸道通畅，无痰液堵塞现象。（四）焦虑改善效果通过心理护理，患者焦虑情绪明显减轻，能主动与医护人员交流，积极配合治疗和护理。在护理满意度调查中，患者对心理护理的满意度为95%。（五）并发症预防效果患者住院期间未发生肺部感染、血胸、肋骨骨折愈合不良、脓胸等并发症。体温始终维持在正常范围，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比逐渐恢复正常，术后第5天血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%。胸部X线片复查示肋骨骨折对位良好，无移位。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理方面，采用药物与非药物相结合的方法，能及时有效地缓解患者的疼痛，使患者能够配合各项护理操作，为疾病的恢复奠定了良好的基础。胸腔闭式引流护理规范，严格遵守无菌操作原则，密切观察引流情况，确保了引流管的通畅和有效，促进了肺组织的复张。呼吸道护理措施到位，通过协助患者有效咳嗽、咳痰、使用祛痰药物及雾化吸入等，保持了呼吸道通畅，预防了肺部感染等并发症的发生。（二）存在的不足在心理护理方面，虽然患者的焦虑情绪有所减轻，但由于患者对疾病的认知有限，仍存在一定的担忧。在与患者沟通时，对疾病相关知识的讲解不够系统和深入。功能锻炼指导不够细致，患者在早期下床活动时存在一定的顾虑，活动量不足，影响了肺功能的恢复速度。饮食指导不够个性化，虽然给予了高蛋白、高维生素饮食的建议，但未根据患者的饮食习惯和口味进行调整，患者的食欲有待进一步提高。（三）改进措施加强心理护理：制定系统的疾病知识宣教计划，采用通俗易懂的语言，结合图片、视频等方式向患者详细介绍疾病的相关知识，包括治疗方法、预后及注意事项等。定期与患者进行沟通，了解其心理状态，及时给予针对性的心理疏导。细化功能锻炼指导：根据患者的病情和恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，详细指导患者进行各项锻炼的