药理学入门：临床药师参与查房课件

一、前言演讲人2025-12-17

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

药理学入门：临床药师参与查房课件01ONE前言

前言记得第一次跟着主任进病房参与查房时，我攥着病历本的手微微发颤。白大褂口袋里装着最新版《临床用药须知》，封皮已经被翻得卷了边——那是我前夜为了今天的病例翻了三遍的“武器”。作为刚转正的临床药师，我曾以为自己的工作不过是核对医嘱、调配药品，但当主任指着7床的老先生说“小周，你说说这个患者的用药方案有没有优化空间”时，我突然意识到：临床药师的价值，远不止于“发药”，而是要像一把“精准的标尺”，在药物与疾病、药物与患者之间找到最平衡的支点。药理学是这把“标尺”的刻度。它不仅是书本上的药物代谢动力学、药效学公式，更是串联起患者体温单、检验报告、用药史的“活字典”。这些年跟着团队参与了上百次查房，我愈发深刻地体会到：临床药师参与查房，本质上是将药理学知识“落地”的过程——用专业知识解答医生的困惑，用耐心沟通化解患者的疑虑，最终让每一片药都“物尽其用”，每一次治疗都“安全有效”。

前言今天，我想以一个真实的查房案例为线索，和大家分享临床药师在查房中的思考逻辑与实践方法。这不仅是一次经验分享，更是一次药理学知识的“实战演练”。02ONE病例介绍

病例介绍我们从上个月跟进的一位患者说起。68岁的张大爷，因“反复胸闷3年，加重伴气促1周”入院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、2型糖尿病、高脂血症”。入院时的关键指标：血压158/92mmHg，空腹血糖7.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.9mmol/L，NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）4500pg/mL（正常值＜300pg/mL），肝肾功能未见明显异常（ALT28U/L，Scr89μmol/L）。入院后初始医嘱：阿司匹林肠溶片100mgqd（抗血小板）、瑞舒伐他汀钙片10mgqn（调脂）、厄贝沙坦片150mgqd（降压、改善心室重构）、美托洛尔缓释片47.5mgqd（控制心率、降低心肌耗氧）、呋塞米片20mgqd+螺内酯片20mgqd（利尿、抗醛固酮）、二甲双胍缓释片0.5gbid（降糖）。

病例介绍第一天查房时，张大爷拉着我的手说：“闺女，我这一把药吃得心慌，昨天半夜起来上厕所差点摔了——尿太多了。”他老伴在旁边补充：“他总说胃里烧得慌，夜里睡不着，是不是吃阿司匹林吃的？”这些细节，让我立刻意识到：患者的用药方案虽符合指南，但个体耐受性和依从性可能出了问题。而这，正是临床药师需要介入的“突破口”。03ONE护理评估

护理评估护理评估是临床药师参与查房的“信息采集站”。我们需要从“人-药-病”三个维度全面分析，既要关注疾病本身的进展，也要关注药物对患者生理、心理的影响。

患者基本情况评估张大爷退休前是小学教师，性格细致但有些敏感，对“是药三分毒”的说法深信不疑。入院前自行将瑞舒伐他汀从10mg减到5mg，理由是“邻居吃他汀伤了肝”；二甲双胍常漏服，因为“吃了胃里难受”。这些信息提示：患者用药依从性较差，对药物不良反应存在认知偏差。

用药方案评估药物相互作用风险：厄贝沙坦（经CYP2C9代谢）与瑞舒伐他汀（经CYP2C9、CYP3A4代谢）存在代谢酶竞争，可能增加他汀类药物血药浓度；呋塞米与螺内酯联用虽可增强利尿效果，但需警惕电解质紊乱（尤其是低钾血症）。剂量与疗程合理性：瑞舒伐他汀10mg是指南推荐的起始剂量（目标LDL-C＜1.8mmol/L），但患者自行减量可能影响调脂效果；阿司匹林100mgqd符合抗血小板治疗标准，但患者主诉“胃烧”需警惕上消化道黏膜损伤。特殊人群适用性：患者年龄68岁，肝肾功能正常，但存在心功能不全，利尿剂使用需密切监测尿量及肾功能（呋塞米可能导致肾前性灌注不足）。

实验室及症状评估入院第3天复查：血钾3.3mmol/L（正常值3.5-5.5mmol/L），LDL-C3.2mmol/L（未达标），空腹血糖6.9mmol/L（较前改善）。患者主诉：“白天尿多，夜里能睡3-4小时，但胃还是烧得慌，早晨起来嘴里发苦。”这些数据和症状像一张“用药反馈图”，提示我们需要重点关注：低钾血症风险、他汀类药物疗效、抗血小板药物的胃肠道耐受性。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心问题（按优先级排序）：

潜在并发症：低钾血症与呋塞米联用螺内酯利尿治疗有关呋塞米是排钾利尿剂，螺内酯是保钾利尿剂，理论上联用可减少电解质紊乱风险，但张大爷入院时血钾已处于正常低限（入院时血钾3.6mmol/L），加上年龄大、饮食摄入减少（患者自述“没胃口”），需警惕低钾血症诱发心律失常（尤其美托洛尔可能掩盖心率异常）。（二）药物治疗依从性低下与患者对药物不良反应的认知偏差、用药复杂性高有关患者同时服用6种药物，服药时间分散（阿司匹林晨起空腹、瑞舒伐他汀睡前、二甲双胍随餐），增加了记忆负担；加之自行减药的行为，提示需通过教育纠正认知误区。

胃肠道不适与阿司匹林的胃肠道刺激作用有关阿司匹林通过抑制COX-1减少前列腺素合成，可能导致胃黏膜屏障受损。患者主诉“胃烧”符合非甾体抗炎药（NSAIDs）相关胃肠道反应，需评估是否需要加用胃黏膜保护剂或调整给药时间。

调脂治疗效果未达标与患者自行减少瑞舒伐他汀剂量有关指南要求冠心病患者LDL-C需降至1.8mmol/L以下，患者当前LDL-C3.2mmol/L，与自行减药直接相关，需明确告知达标对心血管事件预防的意义。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标的制定需“具体、可衡量、可实现”，措施则要“有依据、可操作、有跟踪”。我们与医生、护士共同讨论后，制定了以下方案：

目标1：纠正低钾血症，维持血钾≥3.5mmol/L措施：调整利尿剂方案：将呋塞米改为隔日20mg（原qd），螺内酯维持20mgqd，减少钾离子排出；饮食干预：指导患者每日摄入香蕉（约2根）、橙子（1个）等含钾食物，护士每日核对饮食记录；监测：每日晨测血钾，连续3天，稳定后改为隔日监测；教育：向患者解释“低钾可能导致心慌、乏力，甚至危险”，强调按医嘱用药的重要性。

目标1：纠正低钾血症，维持血钾≥3.5mmol/L（二）目标2：提高用药依从性，患者能准确复述80%以上用药时间及注意事项措施：制作“用药时间表”：将6种药物按服药时间（晨起、随餐、睡前）分类，用不同颜色标签标注，贴在床头；简化用药：与医生协商，将二甲双胍改为0.5gqd（原bid），减少服药次数（需监测餐后血糖）；一对一教育：用“提问-反馈”模式：“张大爷，您说说瑞舒伐他汀什么时候吃？”“对，睡前吃吸收好，还能减少白天犯困。”“那阿司匹林为什么要空腹吃？”“没错，空腹吃吸收快，对胃的刺激反而小。”（三）目标3：缓解胃肠道不适，患者主诉“胃烧”评分从5分（0-10分）降至2分以

目标1：纠正低钾血症，维持血钾≥3.5mmol/L215下措施：观察：记录患者每日“胃烧”发作时间、持续时间，3天后评估效果。4加用铝碳酸镁咀嚼片1gtid（餐后1小时），中和胃酸，保护胃黏膜；3调整阿司匹林给药时间：改为晨起餐后30分钟服用（原空腹），减少直接刺激胃黏膜；

目标4：LDL-C降至1.8mmol/L以下措施：恢复瑞舒伐他汀10mgqn（患者曾自行减至5mg），向患者解释：“您的LDL-C就像血管里的‘垃圾车’，他汀是‘清洁工’，剂量不够垃圾清不干净，血管容易再堵。”；2周后复查血脂，同时监测肌酸激酶（CK）、ALT（警惕他汀类肌病、肝损伤）；饮食指导：限制动物内脏、油炸食品，增加深海鱼、坚果摄入（富含Omega-3，辅助调脂）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理并发症的观察是“防患于未然”的关键。结合张大爷的治疗方案，我们重点关注以下风险：

低钾血症观察要点：症状：乏力、腹胀、心律失常（心悸、头晕）；体征：腱反射减弱、肠鸣音减弱；检验：血钾＜3.5mmol/L，心电图出现U波。护理：若血钾＜3.0mmol/L，立即报告医生，遵医嘱静脉补钾（浓度≤0.3%，速度≤1g/h）；指导患者避免大量饮用浓茶、咖啡（可能加重钾流失）；与护士交班时强调“低钾高危”，加强夜间巡视（夜间迷走神经兴奋，心律失常风险更高）。

他汀类药物相关肌病观察要点：1症状：肌肉酸痛（尤其是大腿、背部）、无力；2检验：CK＞5倍正常值上限（＞5×ULN）；3关联因素：与厄贝沙坦联用可能增加肌病风险（代谢酶竞争）。4护理：5每日询问患者“有没有哪里肌肉酸？走路费劲吗？”；6复查CK时同步监测ALT（他汀类肝损伤多表现为ALT＞3×ULN）；7若CK＞5×ULN或出现明显肌痛，立即停药并报告医生。8

利尿剂相关肾损伤观察要点：尿量：每日＜400mL（少尿）或＞2500mL（多尿）；检验：Scr较基线升高＞20%（提示肾前性灌注不足）；症状：口干、皮肤弹性差（脱水表现）。护理：记录24小时尿量，尿量＞2000mL时提醒医生调整呋塞米剂量；指导患者“口渴时小口喝水，别一次性灌太多”（避免血容量波动过大）；监测血压：血压＜90/60mmHg时暂停利尿剂（低血压加重肾缺血）。07ONE健康教育

健康教育健康教育是“出院后治疗的延续”。我们针对张大爷的情况，制定了“三维度”教育方案：

用药知识：“三记三不”记时间：阿司匹林（早餐后）、瑞舒伐他汀（睡前）、二甲双胍（随晚餐）；01记剂量：所有药物按医嘱剂量服用，不自行加减；02记反应：出现肌肉酸、尿少、胃出血（黑便）立即就诊；03不随意停药：尤其是阿司匹林（突然停药可能诱发血栓）、他汀（需长期服用）；04不混吃偏方：“邻居说的中药”可能与西药冲突，服用前需咨询药师；05不忘复查：1个月后查血脂、肝肾功能、血钾，3个月后心内科随访。06

生活方式：“三个一”一顿低盐餐：每日盐＜5g（约1啤酒盖），避免腌菜、酱菜；一次慢运动：每日饭后散步30分钟（心率不超过110次/分）；一份好心情：通过听戏、和老同事聊天缓解焦虑（情绪激动易诱发心绞痛）。010203

家属支持：“家庭药管员”让张大爷的老伴负责保管药品，每日提醒服药（用手机闹钟设置）；教会老伴测量血压、记录尿量的方法（准备专用量杯）；强调“有问题先打电话问医生/药师，别自己做决定”（避免因“怕麻烦”延误处理）。出院那天，张大爷拉着我的手说：“闺女，我现在知道这些药不是‘毒药’，是‘救命药’。以后我一定按时吃，按时查。”他老伴举着“用药时间表”笑着说：“我手机里设了三个闹钟，错不了！”那一刻，我突然明白：临床药师的价值，不仅是优化一个方案，更是让患者从“被动吃药”变成“主动管理健康”。08ONE总结

总结参与查房的这几年，我始终记得带教老师说的一句话：“药理学不是冷冰冰的公式，是连接医生、患者、药物的‘情感纽带’。”从张大爷的案例中，我们可以看到：临床药师参与查房，本质是“用药理学知识解决真实世界的用药问题”——通过评估发现潜在风险，通过诊