白内障手术操作规范2020版

一、概述白内障作为全球首位致盲性眼病，手术是恢复视力的核心手段。2020版手术操作规范基于循证医学证据与临床实践经验制定，旨在通过标准化流程提升手术安全性、有效性，降低并发症风险，为眼科医师提供实操指引。本规范参考国内外最新指南（如AAO、ESCRS及中华医学会眼科学分会共识），结合我国医疗现状优化而成。二、术前评估与准备（一）全身状况评估基础疾病控制：高血压患者血压需控制在160/90mmHg以下；糖尿病患者空腹血糖建议≤8.3mmol/L、糖化血红蛋白＜7%，降低术中出血或术后感染风险。心脑血管疾病患者需评估近期发作史，必要时联合内科会诊。用药与过敏史：询问抗凝药物（如阿司匹林、华法林）使用情况，权衡出血风险与停药必要性；确认碘、局麻药物过敏史，避免消毒或麻醉时过敏反应。（二）眼部检查与评估基础视功能：检查裸眼/矫正视力、眼压（排除高眼压或青光眼倾向）、角膜曲率与厚度（评估内皮功能，预测术后水肿风险）。晶状体与前节：散瞳后裂隙灯评估晶状体混浊程度（参照LOCSⅢ分级）、前房深度（避免浅前房增加手术难度）、虹膜形态（排除粘连或异常）。眼底评估：通过直接/间接检眼镜或OCT检查眼底，若合并黄斑病变、视网膜脱离等，需与患者充分沟通术后视力预期。生物测量与IOL计算：采用IOLMaster或A超测量眼轴、角膜曲率，结合晶状体厚度，通过SRK/T、Holladay2等公式计算人工晶状体（IOL）度数，预留目标屈光状态（如正视或轻度近视）。（三）医患沟通与知情同意详细告知手术方式（如超声乳化联合IOL植入、小切口白内障摘除等）、预期效果、潜在风险（如感染、后囊破裂、IOL移位等）及替代方案，签署《白内障手术知情同意书》，确保患者/家属充分理解并自愿接受手术。三、手术器械与设备准备（一）核心设备调试手术显微镜：调节放大倍率（8-16倍）、照明亮度与同轴性，确保术野清晰、无眩光。超声乳化仪：校准液流系统（负压、流量）、超声能量输出，测试脚踏开关灵敏度，备用超乳手柄及注吸手柄。（二）显微器械与耗材器械选择：撕囊镊（弧形/角形）、劈核钩、超乳针头（根据核硬度选择）、IOL推注器（匹配折叠式IOL型号）、虹膜拉钩（小瞳孔时备用）。IOL准备：根据患者需求（单焦、多焦、散光矫正型）、眼部参数（囊袋大小、角膜散光）选择IOL，核对型号、度数及光学部材质（如丙烯酸酯、硅胶），确保无菌包装完好。（三）无菌与消毒器械灭菌：显微器械采用高温高压（134℃，3.5min）或等离子灭菌，植入类耗材（如IOL、推注器）使用原厂无菌包装。术区消毒：0.5%碘伏或2%氯己定醇溶液消毒眼睑、睫毛及周围皮肤（范围≥8cm×8cm），铺无菌巾后，结膜囊用0.5%聚维酮碘溶液冲洗，待干。四、手术操作流程（一）麻醉方式选择表面麻醉：适用于配合度高、角膜内皮功能良好的患者，滴用0.4%盐酸奥布卡因或1%丙美卡因，每3-5分钟1次，共2-3次，麻醉角膜与结膜表面。球周/球后麻醉：对不配合表面麻醉、硬核或复杂病例，采用2%利多卡因+0.75%布比卡因混合液（1:1），经颞下/鼻下穹窿进针，球周麻醉剂量≤4ml，球后麻醉≤2.5ml，注射后压迫眼球3-5分钟以降低眼压。（二）切口制作透明角膜切口：于角膜缘后1-2mm的透明角膜区，用钻石刀或一次性刀制作隧道式切口，长度2.2-3.0mm（根据IOL光学部直径调整），切口内口略大于外口，确保水密性，避免术后散光。角膜缘切口：适用于小角膜或需联合抗青光眼手术的患者，于上方角膜缘后界（巩膜侧）做1/2厚度巩膜隧道，长3.0-4.0mm，内口进入前房，注意避免损伤睫状体。（三）连续环形撕囊（CCC）前房注入黏弹剂（如透明质酸钠）维持深度，用撕囊镊夹住前囊膜中央，做直径5.0-6.0mm的环形撕囊，确保囊袋居中、边缘光滑连续，避免撕裂至赤道部或后囊。若囊膜韧性差（如糖尿病患者），可采用“飞秒激光辅助撕囊”提高精准度。（四）水分离与水分层水分离：将平衡盐溶液（BSS）针头插入晶状体核与皮质间隙，缓慢注入液体，使核与皮质分离，可见核“浮起”。水分层：针头深入核与后囊间隙，注入BSS使核与后囊分离，便于后续核旋转与取出，操作时避免刺破后囊。（五）晶状体核处理（以超声乳化为例）采用“分而治之”或“拦截劈核”法，将超乳针头固定核中央，劈核钩从侧切口进入，将核劈为2-4块，逐块乳化吸除。硬核病例可适当提高超声能量（≤80%），但需缩短超声时间（总超乳时间≤30秒），避免角膜内皮损伤；维持前房稳定（负压____mmHg，流量20-30ml/min），避免前房塌陷导致虹膜或后囊嵌顿。（六）皮质清除换用注吸手柄，设置负压____mmHg、流量15-20ml/min，彻底清除赤道部及囊袋内残留皮质，尤其注意6点、12点方位的“盲区”，避免残留皮质引发术后炎症或后发障。（七）人工晶状体植入前房及囊袋内注入黏弹剂，折叠式IOL装入推注器，沿隧道切口缓慢推送至囊袋内，展开光学部并调整襻的位置（确保居中性），避免IOL接触角膜内皮或虹膜。若为散光矫正型IOL，需根据术前标记（如角膜缘标记）调整轴位。（八）切口处理与前房形成水密性检查：注吸残留黏弹剂后，轻压切口两侧，观察前房是否稳定，若有渗漏，用10-0尼龙线缝合1-2针，确保切口密闭。前房注液：经侧切口注入BSS，恢复前房深度，检查IOL位置及瞳孔反应。五、术后处理与随访（一）术后用药局部用药：术后第1天起，滴用抗生素滴眼液（如左氧氟沙星，4次/日，共1周）、糖皮质激素滴眼液（如妥布霉素地塞米松，4次/日，逐渐减量至停药，共2-4周）、非甾体抗炎药（如普拉洛芬，4次/日，共2周），预防感染与炎症反应。全身用药：对合并糖尿病或免疫低下者，可短期口服抗生素（如头孢类）；眼压升高者（眼压＞25mmHg），给予降眼压药物（如布林佐胺滴眼液）。（二）术后检查即刻评估：手术结束后，检查视力（光感至数指）、眼压、角膜透明度、前房反应（有无积血、渗出）、IOL位置。随访计划：术后1天、1周、1月、3月复查，内容包括：裸眼/矫正视力、眼压、角膜内皮计数（必要时）、OCT（评估黄斑情况）、IOL稳定性等，及时发现并处理并发症（如后发障需行YAG激光囊膜切开）。（三）患者宣教告知患者避免揉眼、剧烈运动、游泳，保持术眼清洁；遵医嘱用药，若出现眼痛、视力骤降、眼红加重等症状，立即复诊。六、并发症预防与处理（一）术中并发症后囊破裂：若术中发现后囊破裂，立即停止超乳，注入黏弹剂维持前房，若玻璃体脱出，用玻璃体切割头切除前玻璃体，根据破裂范围决定IOL植入位置（囊袋内/睫状沟），必要时二期植入。虹膜脱出：多因切口漏水或负压吸引，需重新缝合切口，前房注黏弹剂复位虹膜，避免虹膜嵌顿引发慢性炎症。（二）术后并发症眼内炎：最严重并发症，表现为眼红、痛、视力骤降、前房积脓。一旦怀疑，立即行前房穿刺培养，全身及局部应用广谱抗生素（如万古霉素+头孢他啶），必要时玻璃体腔注药。黄斑水肿：术后1-3个月高发，表现为视力下降、视物变形。给予非甾体抗炎药、糖皮质激素滴眼液，严重者玻璃体腔注射抗VEGF药物（如雷珠单抗）。七、特殊病例处理（一）小瞳孔白内障术前用散瞳合剂（如阿托品+苯肾上腺素）充分散瞳，术中若瞳孔仍＜3mm，可使用虹膜拉钩或扩张器扩大瞳孔，撕囊时注意避免损伤虹膜，核处理时减少超乳能量，保护角膜内皮。（二）硬核白内障（LOCSⅢ分级≥Ⅳ级）采用“预劈核”或“雕刻+劈核”技术，提高超声能量（≤90%）但缩短时间，联合使用高负压（____mmHg）快速吸除核块，必要时行“双手微切口超声乳化”，减少角膜损伤。（三）晶状体半脱位术前评估脱位范围，术中植入囊袋张力环（CTR）或虹膜爪型IOL，若囊袋支撑不足，选择睫状沟固定或巩膜缝线固定IOL，操作时避免损伤悬韧带。八、质量控制与持续改进（一）手术记录规范详细记录患者基本信息、术前诊断、手术方式、IOL参数、术中并发症及处理、术后即刻情况，确保记录完整、可追溯。（二）并发症监测与分析建立科室并发症数据库，统计分析手术并发症发生率（如后囊破裂率、眼内炎发生率）