《中国骨关节炎诊疗指南(2025版)》要点

《中国骨关节炎诊疗指南(2025版)》要点一、概述骨关节炎（OA）是一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见的关节疾病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、缺损及整个关节面的损害。表现为关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限，好发于膝、髋、手、足、脊柱等负重或活动较多的关节。《中国骨关节炎诊疗指南（2025版）》在循证医学的基础上，结合中国国情和临床实践经验，为骨关节炎的诊断和治疗提供了科学、实用的指导。二、流行病学骨关节炎的患病率随着年龄增长而增加，女性患病率高于男性。在我国，膝关节骨关节炎的患病率约为8.1%，且呈逐年上升趋势。手骨关节炎的患病率约为10%15%，髋关节骨关节炎相对较少，但也有一定的发病率。肥胖、创伤、关节过度使用、遗传等因素与骨关节炎的发生密切相关。三、病因与发病机制（一）病因1.年龄：随着年龄的增长，关节软骨的水分减少，弹性降低，软骨细胞的代谢功能下降，容易发生磨损和退变。2.肥胖：肥胖增加了关节的负担，尤其是膝关节和髋关节，加速了关节软骨的磨损。3.创伤：关节的急性创伤，如骨折、脱位等，以及慢性劳损，如长期从事重体力劳动、运动员等，都可能导致关节软骨的损伤，进而引发骨关节炎。4.遗传因素：某些基因的异常与骨关节炎的发生有关，遗传因素在骨关节炎的发病中起到一定的作用。5.其他因素：性激素水平的变化、骨密度异常、关节的生物力学改变等也可能与骨关节炎的发生发展相关。（二）发病机制骨关节炎的发病机制复杂，主要涉及关节软骨的破坏、滑膜炎症、骨质增生等病理过程。关节软骨的破坏是骨关节炎的核心病理改变，其机制包括软骨细胞的凋亡、基质合成与降解失衡、氧化应激、炎症因子的释放等。滑膜炎症在骨关节炎的发生发展中也起着重要作用，炎症因子如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素1（IL1）等可促进软骨细胞的凋亡和基质的降解。骨质增生是骨关节炎的一种代偿性反应，旨在增加关节的稳定性，但过度的骨质增生也会影响关节的功能。四、临床表现（一）症状1.疼痛：是骨关节炎最主要的症状，初期多为轻度或中度间断性隐痛，休息后可缓解，活动后加重。随着病情进展，疼痛可逐渐加重，呈持续性，甚至影响睡眠。疼痛的部位多与病变关节相关，如膝关节骨关节炎表现为膝关节疼痛，手骨关节炎表现为手指关节疼痛。2.僵硬：常出现在早晨起床或长时间静止不动后，称为晨僵，一般持续时间较短，不超过30分钟。僵硬感可随着活动逐渐缓解。3.关节肿胀：可因关节积液、滑膜增生或骨质增生等原因引起，表现为关节周围的肿胀。4.活动受限：由于疼痛、关节僵硬和关节结构的破坏，患者的关节活动范围可逐渐减小，影响日常生活和工作。例如，膝关节骨关节炎患者可出现上下楼梯困难、蹲下站起困难等。5.关节畸形：晚期骨关节炎患者可出现关节畸形，如膝关节的内翻或外翻畸形、手指关节的赫伯登结节和布夏尔结节等。（二）体征1.关节压痛：病变关节周围可出现压痛，压痛的程度和部位与病变的严重程度和部位有关。2.关节摩擦音：在关节活动时，可听到或感觉到关节内的摩擦音，这是由于关节软骨破坏、关节面不平整所致。3.肌肉萎缩：由于关节疼痛和活动受限，患者的关节周围肌肉可出现废用性萎缩，表现为肌肉体积减小、肌力减弱。五、辅助检查（一）影像学检查1.X线检查：是诊断骨关节炎的常用方法，可显示关节间隙变窄、软骨下骨质硬化、骨质增生等典型表现。早期X线可能无明显异常，随着病情进展，X线表现逐渐明显。2.CT检查：对于一些复杂关节的骨关节炎，如髋关节、脊柱等，CT检查可以更清晰地显示关节的骨质结构，发现早期的骨质破坏和细微的骨质增生。3.MRI检查：能清晰地显示关节软骨、滑膜、韧带、半月板等软组织结构，对于早期诊断骨关节炎、评估关节软骨损伤的程度和范围具有重要价值。MRI还可以发现滑膜炎症、骨髓水肿等病变。（二）实验室检查1.血常规、血沉、C反应蛋白：一般无明显异常，少数患者可能出现血沉和C反应蛋白轻度升高，提示存在炎症反应。2.类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体：用于排除类风湿关节炎等其他关节疾病，骨关节炎患者这些指标通常为阴性。3.关节液检查：当关节出现肿胀、积液时，可进行关节液穿刺检查。关节液的外观、细胞计数、生化指标等检查有助于明确关节积液的性质，排除感染、痛风等疾病。正常关节液为清亮、透明的淡黄色液体，骨关节炎患者的关节液可能出现轻度浑浊、白细胞计数轻度升高等改变。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准骨关节炎的诊断主要依据患者的临床表现、影像学检查和实验室检查结果。目前常用的诊断标准包括美国风湿病学会（ACR）制定的骨关节炎分类标准等。一般来说，具有以下特点可考虑诊断为骨关节炎：1.中老年患者，尤其是女性。2.存在关节疼痛、僵硬、活动受限等症状，且症状与病变关节相关。3.影像学检查显示关节间隙变窄、骨质增生等典型表现。4.排除其他关节疾病。（二）鉴别诊断1.类风湿关节炎：多发生于中青年女性，表现为对称性、多关节疼痛、肿胀、畸形，晨僵时间较长，一般超过1小时。类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等指标常为阳性，X线表现以骨质疏松、关节间隙均匀狭窄为主，与骨关节炎的骨质增生表现不同。2.痛风性关节炎：好发于男性，常突然发作，疼痛剧烈，多累及第一跖趾关节，也可累及其他关节。血尿酸水平升高，关节液中可发现尿酸盐结晶，有助于鉴别诊断。3.感染性关节炎：有发热、关节红肿热痛等急性炎症表现，关节液检查可发现大量白细胞和病原菌，血常规检查白细胞计数明显升高。4.其他关节疾病：如强直性脊柱炎、银屑病关节炎等，也需要与骨关节炎进行鉴别，这些疾病各有其独特的临床表现、影像学特征和实验室检查结果。七、治疗（一）非药物治疗1.患者教育：向患者普及骨关节炎的相关知识，包括疾病的病因、发病机制、治疗方法和预后等，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。指导患者保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、控制体重等。2.物理治疗：包括热疗、冷疗、水疗、按摩、针灸等。热疗可促进局部血液循环，缓解疼痛和肌肉痉挛；冷疗可减轻炎症和肿胀；水疗可利用水的浮力减轻关节负担，同时进行关节活动训练；按摩和针灸可以缓解疼痛、改善关节功能。3.运动疗法：适当的运动可以增强关节周围肌肉的力量，改善关节的稳定性，减轻关节疼痛和僵硬。运动方式包括有氧运动、关节活动度训练和肌肉力量训练等。有氧运动如散步、游泳、骑自行车等，有助于控制体重和提高心肺功能；关节活动度训练可通过主动或被动的关节屈伸、旋转等运动，维持关节的正常活动范围；肌肉力量训练可采用等长收缩、等张收缩等方法，增强关节周围肌肉的力量。但运动应适度，避免过度运动加重关节损伤。4.辅助器具的使用：对于下肢骨关节炎患者，可使用手杖、拐杖、助行器等辅助器具，减轻关节的负担；对于膝关节骨关节炎患者，可使用膝关节支具，提供关节的稳定性。（二）药物治疗1.控制症状药物非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是治疗骨关节炎疼痛的常用药物，通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素的合成，从而发挥抗炎、止痛的作用。NSAIDs可分为非选择性NSAIDs和选择性COX2抑制剂。非选择性NSAIDs如布洛芬、萘普生等，可能会引起胃肠道不良反应，如胃痛、恶心、呕吐等；选择性COX2抑制剂如塞来昔布等，胃肠道不良反应相对较少，但可能增加心血管疾病的风险。使用NSAIDs时应根据患者的具体情况选择合适的药物，并注意其不良反应。对乙酰氨基酚：具有解热、镇痛作用，其止痛机制可能与抑制中枢神经系统的前列腺素合成有关。对乙酰氨基酚的不良反应相对较少，适用于轻度至中度疼痛的患者。但过量使用对乙酰氨基酚可能会导致肝损伤，应严格按照推荐剂量使用。阿片类药物：对于严重疼痛、经其他药物治疗效果不佳的患者，可考虑使用阿片类药物，如曲马多等。阿片类药物具有较强的止痛作用，但可能会引起成瘾、呼吸抑制、便秘等不良反应，应谨慎使用。2.改善病情药物及软骨保护剂氨基葡萄糖：是一种天然的氨基单糖，是关节软骨基质中糖胺聚糖的组成成分。氨基葡萄糖可以刺激软骨细胞合成蛋白聚糖，抑制降解酶的活性，延缓关节软骨的退变。氨基葡萄糖一般需要连续服用数周才能起效，适用于早、中期骨关节炎患者。硫酸软骨素：也是一种糖胺聚糖，可增加关节软骨的弹性和韧性，促进软骨的修复和再生。硫酸软骨素常与氨基葡萄糖联合使用，增强治疗效果。双醋瑞因：通过抑制IL1的产生和活性，减少炎症介质的释放，从而发挥抗炎、止痛和改善关节功能的作用。双醋瑞因一般需要服用23个月才能达到最佳疗效，可长期使用。3.关节腔内注射药物糖皮质激素：关节腔内注射糖皮质激素可以迅速减轻关节炎症和疼痛，适用于关节急性发作期或伴有明显关节积液的患者。但糖皮质激素的注射次数不宜过多，一般每年不超过34次，以免引起关节软骨损伤和感染等不良反应。透明质酸：透明质酸是关节滑液的主要成分之一，关节腔内注射透明质酸可以增加关节滑液的黏稠度和润滑性，减少关节摩擦，保护关节软骨。透明质酸一般每周注射1次，连续注射35次为一个疗程。（三）手术治疗1.关节镜手术：适用于关节内有游离体、半月板损伤、滑膜增生等病变的骨关节炎患者。关节镜手术通过小切口插入关节镜，在直视下进行关节内病变的清理和修复，具有创伤小、恢复快等优点。2.截骨术：对于年轻、活动量较大的膝关节骨关节炎患者，若存在明显的关节力线异常，可考虑行截骨术。截骨术通过改变关节的力线，减轻病变部位的压力，延缓关节软骨的退变，改善关节功能。3.关节置换术：是治疗晚期骨关节炎的有效方法，适用于关节严重破坏、疼痛剧烈、功能严重受限的患者。关节置换术包括全髋关节置换术、全膝关节置换术等，通过用人工关节替换病变关节，缓解疼痛，恢复关节功能，提高患者的生活质量。八、康复与随访（一）康复治疗骨关节炎患者在治疗后需要进行康复治疗，以促进关节功能的恢复和提高生活质量。康复治疗包括运动康复、物理康复等。运动康复应根据患者的病情和身体状况制定个性化的运动方案，逐渐增加运动的强度和时间。物理康复可继续采用热疗、按摩等方法，促进局部血液循环，缓解疼痛和肌肉痉挛。（二）随访定期随访对于骨关节炎患者的管理非常重要。随访内容包括评估患者的症状、体征、影像学检查结果和治疗效果，调整治疗方案，及时发现和处理并发症。一般建议患者每36个月进行一次随访。九、特殊人群的骨关节炎治疗（一）老年人老年人骨关节炎的治疗应综合考虑患者的身体状况、合并疾病等因素。由于老年人的肝肾功能可能减退，在使用药物治疗时应选择不良反应较小的药物，并注意调整药物剂量。同时，应加强营养支持，预防跌倒等并发症的发生。（二）女性女性在绝经后由于雌激素水平下降，骨关节炎的发病率增加。对于绝经后女性骨关节炎患者，可考虑适当补充雌激素或使用选择性雌激素受体调节剂，以延缓关节软骨的退变。但使用雌激素治疗应在医生的指导下进行，并注意其不良反应。（三）肥胖患者肥胖是骨关节炎的重要危险因素之一，肥胖患者骨关节炎的治疗应强调控制体重。通过合理饮食和适量运动减轻体重，可以减轻关节的负担，缓解关节疼痛，延缓关节病变的进展。十、预防骨关节炎的预防应从年轻时开始，采取