2025中心医院抗菌药物分级管理制度

2025中心医院抗菌药物分级管理制度一、总则1.目的为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规和规范性文件，结合中心医院实际情况，制定本抗菌药物分级管理制度。2.适用范围本制度适用于中心医院所有临床科室及在医院从事诊疗活动的医师、药师、护士等医务人员。3.管理原则抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。实行分级管理，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，确保抗菌药物合理使用。二、抗菌药物分级根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。1.非限制使用级抗菌药物经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。这类药物在临床使用中风险相对较低，各级医师可根据诊断和患者病情需要常规使用。例如青霉素类中的青霉素钠、头孢菌素类中的头孢氨苄等。2.限制使用级抗菌药物与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。使用时需要有一定的临床指征，一般由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。如头孢呋辛、阿奇霉素等。3.特殊使用级抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制，需经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。如万古霉素、美罗培南等。三、抗菌药物分级管理权限1.医师处方权限住院医师：可开具非限制使用级抗菌药物处方。在临床诊疗过程中，对于轻度与局部感染患者，可根据诊断和病情直接选用非限制使用级抗菌药物进行治疗。主治医师：可开具非限制使用级和限制使用级抗菌药物处方。当患者病情需要使用限制使用级抗菌药物时，主治医师应综合考虑患者病情、细菌培养及药敏试验结果等因素，合理选用药物。副主任医师及以上：可开具非限制使用级、限制使用级和特殊使用级抗菌药物处方。但在使用特殊使用级抗菌药物时，需严格掌握用药指征，并按照规定进行会诊和审批。2.紧急情况下的用药权限在紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。使用后应及时补办越级使用抗菌药物的申请手续。例如，当患者出现严重感染，病情危急，来不及等待会诊结果时，医师可先使用特殊使用级抗菌药物进行抢救，但事后需在24小时内请具有相应权限的医师审核，并填写《越级使用抗菌药物申请表》。四、抗菌药物临床应用的管理流程1.预防用药管理外科手术预防用药：根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度等因素，合理使用抗菌药物预防手术感染。清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需要预防使用抗菌药物，仅在特定情况下（如手术范围大、时间长、涉及重要脏器、有植入物等）可考虑预防用药。清洁污染手术（Ⅱ类切口）和污染手术（Ⅲ类切口）需要根据具体情况合理预防使用抗菌药物。内科及儿科预防用药：内科及儿科患者预防用药应严格掌握用药指征，避免无指征预防用药。对于普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，原则上不使用抗菌药物预防细菌感染。2.治疗用药管理临床诊断与病原学检查：临床医师在使用抗菌药物治疗前，应尽可能明确诊断，并留取相应标本进行病原学检查，以尽早查明病原菌，并根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的症状、体征、发病场所、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予经验性抗菌治疗。抗菌药物的调整：根据病原学检查及药敏试验结果，结合患者临床治疗反应，及时调整抗菌药物治疗方案。如果经验性治疗疗效不佳，应重新评估病情，更换抗菌药物。3.特殊使用级抗菌药物的使用管理会诊制度：临床科室使用特殊使用级抗菌药物，应组织医院抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员进行会诊。会诊人员应由具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有临床微生物学专业技术职务任职资格的人员担任。会诊意见应记录在病历中。审批流程：经会诊认为确需使用特殊使用级抗菌药物的，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱，并填写《特殊使用级抗菌药物审批表》，经科主任审核签字后，报医务科审批。紧急情况下未经会诊和审批使用特殊使用级抗菌药物的，应在24小时内补办相关手续。五、抗菌药物的监督与评估1.建立抗菌药物临床应用监测与评估制度医院药剂科定期对临床抗菌药物使用情况进行监测，内容包括抗菌药物使用的品种、剂型、剂量、疗程、使用时间、用药合理性等。每月对抗菌药物使用数据进行统计分析，计算抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率等指标，并将结果反馈给临床科室和相关管理部门。2.抗菌药物临床应用评价病例点评：医院组织感染、药学等相关专业人员组成抗菌药物临床应用评价小组，定期对出院病历和运行病历进行抗菌药物临床应用专项点评。点评内容包括抗菌药物的适应证、选用品种、给药剂量、给药途径、疗程、联合用药等是否合理。对存在问题的病历进行分析和总结，并将点评结果反馈给相关医师和科室。医师抗菌药物合理应用评价：医院定期对医师抗菌药物处方情况进行评价，根据抗菌药物使用合理性、处方合格率、病原学送检率等指标，对医师进行综合评价。评价结果与医师的绩效考核、职称晋升、评优评先等挂钩。3.持续质量改进根据抗菌药物临床应用监测与评估结果，针对存在的问题，制定改进措施，并组织实施。定期对改进措施的落实情况进行检查和评估，不断提高抗菌药物临床应用管理水平。例如，如果发现某科室抗菌药物使用强度过高，应分析原因，采取针对性措施，如加强培训、规范用药流程等，以降低使用强度。六、培训与教育1.抗菌药物合理应用培训医院定期组织抗菌药物合理应用培训，培训对象包括医师、药师、护士等医务人员。培训内容包括抗菌药物的分类、作用机制、适应证、不良反应、细菌耐药性等基础知识，以及抗菌药物临床应用指导原则、分级管理制度、处方点评标准等相关规定。2.新入职人员培训对新入职的医师、药师、护士等人员进行抗菌药物合理应用岗前培训，培训合格后方可上岗。培训内容应包括抗菌药物分级管理制度、处方权限、临床应用管理流程等内容。3.继续教育鼓励医务人员参加抗菌药物合理应用相关的继续教育课程和学术活动，不断更新知识，提高抗菌药物合理应用水平。七、处罚措施1.对医师的处罚对于违反抗菌药物分级管理制度，无指征使用抗菌药物、越级使用抗菌药物、未按照规定进行病原学检查等不合理用药行为的医师，视情节轻重给予警告、批评教育、暂停处方权13个月等处罚。对于一年内出现3次以上不合理使用抗菌药物行为的医师，取消其抗菌药物处方权6个月。情节严重的，按照有关法律法规进行处理。2.对科室的处罚对于抗菌药物使用率、使用强度等指标超过规定标准的科室，给予科主任警告、诫勉谈话等处理。对于抗菌药物临床应用管理混乱、问题突出的科室，扣减科室绩效考核分数，并责令限期整改。整改不力的，对科室负责人进行相应的行政处分。八、附则本制度自发布之日起施行，由医院医务科负责解释。医院将根据国家相关法律法规和政策的调整以及临床实践的需要，适时对本制度进行修订和完善。在实施过程中，各科室和医务人员应严格遵守本制度的各项规定，确保抗菌药物临床应用的合理性和安全性。同时，医院将不断加强抗菌药物临床应用管理工作，提高医疗质量，保障患者的健康权益。医院将定期对本制度的执行情况进行检查和评估，收集临床科室和医务人员的意见和建议，及时发现问题并加以解决。通过持续改进，不断优化抗菌药物分级管理制度，使其更加科学、合理、有效。鼓励全体医务人员积极参与抗菌药物合理应用管理工作，形成良好的用药氛围，共同推动医院抗菌药物临床应用管理水平的提升。此外，医院将积极与上级卫生行政部门和相关专业机构保持沟通与联系，及时了解抗菌药物管理的最新动态和要求，借鉴先进的管理经验和做法，不断完善自身的管理体系。加强与其他医疗机构的交流与合作，共同探讨抗菌药物合理应用的策略和方法，为控制细菌耐药、保障公众健康做出积极贡献。同时，医院将加强对患者的宣传教育工作，提高患者对抗菌药物合理使用的认识和理解，引导患者积极配合治疗，避免不合理使用抗菌药物。通过多种渠道，如宣传栏、宣传手册、健康讲座等，向患者普及抗菌药物的相关知识，让患者了解滥用抗菌药物的危害，增强自我保护意识。在信息化建设方面，医院将进一步完善抗菌药物管理信息系统，实现抗菌药物临床应用的信息化管理。通过信息系统，实时监测抗菌药物的使用情况，为临床医师提供用药提示和预警，提高抗菌药物管理的效率和准确性。同时，利用信息系统对抗菌药物使用数据进行深入分析，为医院的管理决策提供科学依据。医院还将加强对药师的培养和支持，充分发挥药师在抗菌药物临床应用管理中的作用。药师应参与临床药物治疗团队，为医师提供药学专业技术服务，对患者进行用药指导和教育，协助医师制定合理的抗菌药物治疗方案。定期组织药师参加专业培训和学术交流活动，提高药师的业务水平和综合素质。在感染防控方面，医院将进一步加强医院感染管理工作，严格执行医院感染防控措施，减少医院感染的发生。通过加强手卫生、消毒隔离、