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文档简介

今因[医疗纠纷处理/保险理赔/个人健康档案管理/异地就医报销等具体事由]需要，本人（授权人）委托[被授权人姓名]作为代理人，代为办理本人在[医疗机构名称]的病历资料复印及相关手续。现就授权事项明确如下：一、授权人信息姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：____________________（或其他有效证件号）联系电话：____________________就诊类型：□住院□门诊住院/门诊号：__________二、被授权人信息姓名：__________性别：__________身份证号：____________________（或其他有效证件号）联系电话：____________________与授权人关系：□亲属□代理人□其他（请注明）：__________三、授权事项及范围1.授权事项：委托被授权人代为办理以下事项：向医疗机构提交病历复印申请；领取本人的病历资料复印件（含电子病历打印件）；签署与病历复印相关的文件、确认单；处理病历复印过程中需配合的其他手续（如身份核验、材料补充等）。2.病历资料范围（可根据实际需求勾选或补充）：□住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、检验报告、医嘱单、护理记录、出院记录等）□门诊病历（含门诊就诊记录、处方、检查申请单及报告等）□影像资料（X光、CT、MRI等胶片及报告）□检验/检查报告（血检、尿检、病理报告等）□其他：____________________四、双方责任与义务1.授权人责任：保证提供的身份信息、就诊信息真实有效；若因信息错误导致手续延误或无法办理，由授权人自行承担责任。2.被授权人责任：妥善保管复印的病历资料，不得泄露、篡改、伪造或超授权使用；严格遵守《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，若因违规使用病历资料引发法律纠纷，由被授权人承担全部责任。五、授权有效期本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至[具体日期/事项完成之日]止。六、备注1.被授权人办理手续时，需携带本人及授权人有效身份证件原件及复印件（或其他证明材料），供医疗机构核验。2.医疗机构核对被授权人身份及授权书真实性后，方可提供病历复印服务。授权人（签字/盖章）：__________日期：______年____月____日被授权人（签字/盖章）：__________日期：______年____月____日提示：根据《医疗机构病历管理规定》，医疗机构应为申请人提供病历复印

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