《2025年国际妇产科联盟指南：肝病与妊娠》摘译 (1)课件

《2025年国际妇产科联盟指南：肝病与妊娠》摘译妊娠肝病诊疗新进展目录第一章第二章第三章引言与指南概述妊娠期肝病分类体系诊断标准与评估方法目录第四章第五章第六章多学科协作管理方案围产期临床处理策略指南更新核心要点引言与指南概述1.制定背景与核心目标临床需求驱动：随着育龄女性慢性肝病患病率上升及妊娠特发性肝病的高风险性，亟需统一诊疗标准以改善母婴结局。指南整合最新循证证据，填补既往管理空白，尤其针对ICP、AFLP等疾病的早期识别与干预。多学科协作框架：强调产科、肝病科、麻醉科及ICU的多学科协作模式，优化从孕前咨询到产后随访的全周期管理，降低母胎并发症及死亡率。全球适用性调整：考虑不同地区医疗资源差异，提供分层诊疗建议（如胆汁酸检测不可行时的替代方案），确保指南在资源有限地区的可操作性。明确涵盖妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）、子痫前期/HELLP综合征等妊娠相关肝病，占孕妇的3%，需与慢性肝病鉴别诊断。妊娠特发性肝病包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）等，强调孕前评估及妊娠期病情监测的重要性。妊娠合并慢性肝病针对ICP家族史、多胎妊娠、辅助生殖技术受孕、既往肝胆疾病史等危险因素人群，制定强化筛查与监测策略。高风险人群标识产后3个月内症状及肝功能未恢复者需进一步评估，排除潜在慢性肝病可能，确保指南覆盖围产期全程。产后管理纳入目标人群界定标准全球肝病发病率趋势育龄女性中代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）、病毒性肝炎等发病率显著上升，与肥胖、糖尿病等代谢综合征流行相关，需加强孕前干预。慢性肝病增长发展中国家以病毒性肝炎为主，发达国家则以MASLD和酒精性肝病占比更高，指南建议结合地区流行病学特点调整筛查重点。地域差异显著ICP全球发病率约0.2%-2%，AFLP罕见（1/10000），但病死率高，需提升基层医生对非特异性症状的警觉性。妊娠特发性肝病稳定妊娠期肝病分类体系2.要点三子痫前期及HELLP综合征：表现为高血压、蛋白尿及多器官功能障碍，HELLP综合征特征为溶血、肝酶升高和血小板减少，需紧急终止妊娠以防止肝破裂或肝衰竭。要点一要点二妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）：以孕晚期手掌足底瘙痒、血清胆汁酸≥19µmol/L为核心诊断标准，严重者（胆汁酸≥100µmol/L）需提前至孕35~36周终止妊娠以降低死胎风险。妊娠期急性脂肪肝（AFLP）：罕见但凶险，孕35~36周高发，表现为恶心呕吐、黄疸及凝血功能障碍，Swansea标准（满足6项）可确诊，需立即纠正代谢紊乱并终止妊娠。要点三妊娠特发性肝病分类病毒性肝炎：乙型肝炎最常见，需监测病毒载量，高病毒载量孕妇孕晚期需抗病毒治疗以阻断母婴传播，分娩后新生儿需联合免疫球蛋白和疫苗接种。代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）：与胰岛素抵抗相关，孕期需控制体重增长及血糖，避免高脂饮食，定期监测肝功能及胎儿生长情况。自身免疫性肝炎：妊娠期可能病情波动，需维持免疫抑制剂（如泼尼松）治疗，密切监测肝功能和胎儿发育，分娩后警惕病情复发。肝硬化与门静脉高压：孕前需评估Child-Pugh分级，孕期定期胃镜筛查食管静脉曲张，分娩方式优先选择剖宫产以减少门静脉压力骤变风险。妊娠合并慢性肝病分类高危人群筛查要点既往肝胆疾病史：包括ICP复发、慢性肝炎或脂肪肝患者，孕早期即需基线肝功能检测，每4~6周复查胆汁酸、转氨酶及凝血功能。多胎妊娠或辅助生殖技术受孕：此类人群ICP和AFLP风险增加，孕28周后需加强胆汁酸监测，警惕突发肝功能恶化。合并代谢性疾病：如妊娠期糖尿病或肥胖（高BMI），需筛查MASLD，通过饮食干预和血糖控制减少肝损伤进展风险。诊断标准与评估方法3.ICP诊断关键指标妊娠期瘙痒（以手掌和足底为典型部位）是ICP的首要症状，多发生于孕晚期，可泛发至全身，需排除其他皮肤病或系统性疾病导致的瘙痒。核心临床表现非空腹血清胆汁酸≥19µmol/L为诊断标准，常伴随血清转氨酶（ALT/AST）升高，偶见总胆红素轻度增高（通常<85.5µmol/L）。血清胆汁酸阈值产后3个月内瘙痒症状完全消失且肝功能恢复正常，可确诊为ICP，需动态监测胆汁酸水平直至产后复查。回顾性确诊依据常规血液检测安全性妊娠期可安全进行全血细胞计数、肝功能（ALT/AST/ALP）、胆汁酸及凝血功能检测，无需特殊防护措施。影像学检查选择超声检查无辐射风险，可作为肝胆系统结构评估的首选；MRI在必要时可用于排除胆道梗阻，但需避免使用钆对比剂。侵入性操作限制肝活检仅在极少数疑难病例中考虑，需严格评估出血风险；内镜逆行胰胆管造影（ERCP）需在孕中期后实施并做好胎儿防护。药物代谢影响需注意妊娠期血浆容量增加可能导致药物浓度降低，治疗药物监测（如免疫抑制剂）需根据妊娠阶段调整目标范围。实验室检查安全性评估妊娠特发性肝病优先排查：需首先排除HELLP综合征（血小板减少+溶血）、AFLP（凝血障碍+低血糖）及子痫前期（高血压+蛋白尿）等急症。慢性肝病鉴别要点：对胆汁酸升高者需筛查原发性胆汁性胆管炎（抗线粒体抗体阳性）和原发性硬化性胆管炎（MRCP显示胆管串珠样改变）。药物性肝损伤评估：详细询问用药史（如中药、抗生素），特征表现为停药后肝功能改善，必要时采用RUCAM评分系统辅助诊断。鉴别诊断流程规范多学科协作管理方案4.联合门诊设置：建议设立产科-肝病联合门诊，由产科医生与肝病专家共同接诊，实现病史采集、实验室检查与治疗方案的同步评估，避免因专科分割导致的诊疗延迟。高危患者（如肝硬化、肝移植术后）需在孕前即纳入该机制。信息共享平台：建立电子病历互通系统，确保肝酶、凝血功能、影像学结果等关键数据实时共享，并标注妊娠周数及胎儿监测指标，便于双方动态调整管理策略（如ICP患者的胆汁酸监测频率）。标准化沟通流程：制定跨科室交接清单，明确妊娠期肝病急症（如AFLP）的预警信号、转诊指征及优先处理事项，减少沟通误差。产科-肝病科协作机制危重病例会诊流程组建包含产科、肝病科、麻醉科、ICU及新生儿科的24小时应急小组，针对肝衰竭、HELLP综合征等病例，1小时内完成多学科会诊，明确终止妊娠时机与方式（如剖宫产优先性评估）。快速响应团队为危重患者开通凝血功能、血氨、乳酸等关键指标的快速检测通道，确保结果在30分钟内反馈，指导血浆置换或维生素K等紧急治疗。实验室绿色通道产后转入ICU或高危产科病房，由肝病科主导肝功能恢复评估，产科团队负责出血及感染防控，新生儿科同步介入低血糖、早产儿管理。术后联合监护中低收入国家转诊体系通过移动医疗平台上传病例资料，由上级医院专家指导基层医生完成胆汁酸替代指标（如ALT/AST）的解读及分娩时机决策，弥补检测手段不足。远程会诊支持在资源有限地区，优先保障UDCA、维生素K等核心药物的供应，并培训医务人员掌握替代方案（如利福平在瘙痒控制中的应用）。药物储备清单围产期临床处理策略5.分娩方式选择原则肝功能与病毒载量评估：乙肝孕妇分娩方式需综合评估肝功能稳定性和HBV-DNA水平，肝功能正常且病毒载量低于检测下限时可优先考虑顺产，分娩后新生儿需及时接种疫苗和免疫球蛋白阻断传播。高风险剖宫产指征：病毒载量超过10^6IU/ml或合并妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、重度子痫前期等并发症时，建议剖宫产以降低母婴垂直传播风险及产科风险。紧急情况处理：顺产过程中若出现胎儿窘迫、胎盘早剥等紧急情况需立即转为剖宫产，确保母婴安全。并发症管理针对肝性脑病、急性肾损伤等并发症，需采用乳果糖降血氨、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等措施，必要时进行人工肝支持。紧急终止妊娠确诊妊娠期急性脂肪肝（AFLP）后需在24小时内终止妊娠，剖宫产为首选方式，胎儿娩出后可减轻母体代谢负担，阻止肝脏脂肪进一步浸润。血浆置换治疗通过血液净化技术清除游离脂肪酸和炎性介质，每次置换2000-3000ml血浆，重复3-5次以改善凝血功能障碍和肝性脑病。多学科支持治疗使用还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等护肝药物，同时纠正凝血异常（补充维生素K1、新鲜冰冻血浆）和代谢紊乱（如低血糖管理）。急性脂肪肝救治方案孕前评估与时机选择肝移植术后妊娠需确保移植肝功能稳定（至少1-2年无排斥反应），免疫抑制剂血药浓度达标，且无严重并发症（如高血压、糖尿病）。孕期免疫抑制剂调整需在肝病科和产科医生协同下调整免疫抑制剂方案（如他克莫司、环孢素），避免胎儿暴露于致畸风险，同时维持母体移植肝功能。分娩与哺乳建议分娩方式根据产科指征选择，多数可经阴道分娩；哺乳期需评估免疫抑制剂安全性，部分药物（如霉酚酸酯）禁忌母乳喂养。010203肝移植术后妊娠管理指南更新核心要点6.恩替卡韦：强效抑制乙肝病毒DNA聚合酶，妊娠期安全性数据有限，常见副作用为疲劳、眩晕，建议仅在明确获益大于风险时使用，并持续追踪胎儿发育情况。富马酸替诺福韦二吡呋酯：推荐用于慢性乙型肝炎孕妇，需严格监测肾功能变化，常见不良反应包括头痛、腹泻，治疗期间需配合定期肝功能检查以评估疗效。替比夫定：适用于乙肝病毒活跃复制孕妇，需警惕肌酸激酶升高风险，禁止与肾毒性药物联用，哺乳期禁用，用药期间需每4周监测病毒载量及肝功能。新兴抗病毒药物安全性营养管理建议高蛋白、高维生素软食，避免粗糙坚硬食物损伤食管胃底静脉，肝硬化孕妇需额外补充支链氨基酸以改善营养状态。血压控制维持门静脉压力梯度<12mmHg，可谨慎使用非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔），需联合多学科团队调整剂量避免胎儿生长受限。分娩策略代偿期肝硬化可经阴道分娩，失代偿期建议剖宫产并备血，围术期需预防性使用抗生素降低肝性脑病风险。内镜监测合并门脉高压者孕中期需行胃镜检查评估静脉曲张程度，中重度曲张建议在孕20周前完成套扎或硬化剂治疗预防出血。门静脉高压预防措施胆汁酸监测新标准非空腹血清胆汁