国家基本公共卫生服务规范(第三版)

国家基本公共卫生服务规范(第三版)居民健康档案管理服务规范服务对象与内容1.服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。2.服务内容居民健康档案的建立：通过多种方式，如入户服务、疾病筛查、健康体检等，为居民建立健康档案。档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。个人基本信息涵盖姓名、性别、出生日期、职业、民族、婚姻状况等；健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。居民健康档案的使用和维护：及时更新档案内容。医疗卫生机构应根据服务开展情况，适时对相关记录进行补充和完善。例如，为高血压患者进行随访后，将血压控制情况、用药调整等信息及时录入档案；定期对健康档案进行整理和分析，为居民提供健康教育、健康指导和健康干预服务；为基层医疗卫生机构开展预防、保健、医疗、康复等服务提供依据；为各级卫生行政部门制定卫生政策、规划、评价效果等提供基础数据。服务流程与要求1.服务流程(1)确定建档对象，根据辖区内掌握的居民基本情况确定建档的目标人群。(2)收集信息，采取询问、查体等方式收集居民健康相关信息。(3)录入信息并审核，将收集到的信息录入居民健康档案信息化系统，并进行审核，确保信息准确、完整。(4)档案保管与使用，整理装订纸质档案并妥善保管。同时按照规定授权，供给相关人员使用。2.服务要求(1)乡镇卫生院、社区卫生服务中心应为本辖区内常住居民建立统一、规范的健康档案，并进行动态管理。(2)遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中保护居民个人隐私。(3)档案数据要及时更新，保证时效性和准确性。考核指标1.健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%。2.健康档案动态使用率=有动态记录的档案份数/档案总份数×100%。(有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案)健康教育服务规范服务对象与内容1.服务对象辖区内常住居民。2.服务内容提供健康教育资料：印刷健康教育折页、健康教育处方和健康手册等传播健康知识，内容涵盖合理营养、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等方面的健康生活方式，以及重点疾病防治知识。同时，在基层医疗卫生机构的候诊区、诊室、咨询台等处放置相应资料。设置健康教育宣传栏：乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个。每个宣传栏的面积不少于2平方米。定期更换宣传栏内容，每年不少于12次。内容应科学、准确、通俗易懂、图文并茂，如季节多发病的预防、疫苗接种知识等。开展公众健康咨询活动：利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每年至少开展9次公众健康咨询活动。举办健康知识讲座：定期举办健康知识讲座，引导居民学习和掌握健康知识及必要的健康技能。乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每2个月至少举办1次健康知识讲座。健康素养促进行动：开展健康传播，普及健康素养基本知识与技能；开展健康主题日活动，提高公众对重点健康问题的认识和关注；加强控烟健康教育，在公共场所设置醒目的禁烟标识，开展吸烟危害宣传等。服务流程与要求1.服务流程(1)制定年度健康教育工作计划，根据辖区内居民的主要健康问题制定相应的计划。(2)准备健康教育资料和宣传品，联系专业机构制作或自行设计印刷。(3)组织实施各项健康教育活动，如安排讲座时间、地点，邀请授课人员等。(4)对活动效果进行评估和总结，收集反馈意见，改进工作。2.服务要求(1)具备开展健康教育的场地、设备、人员等基本条件，配备必要的健康教育设施。(2)制定科学合理的健康教育年度计划，有针对性地开展健康教育活动。(3)健康教育内容要科学、准确、通俗易懂。考核指标1.印刷资料的种类和数量、播放音像资料的种类、次数和时间。2.宣传栏设置和更新情况以及举办健康知识讲座和咨询活动的次数、参加人数等。预防接种服务规范服务对象与内容1.服务对象辖区内06岁儿童和其他重点人群。2.服务内容预防接种管理：及时为辖区内所有居住满3个月的06岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。每半年对辖区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。预防接种服务：严格执行安全注射操作规范，接种前，查验儿童预防接种证，核对受种者姓名、年龄、疫苗品种等信息，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等；接种时，严格按照疫苗使用说明书规定的接种途径、剂量、次数、间隔时间等要求进行接种；接种后，告知儿童监护人留在接种现场观察30分钟，如出现不良反应及时处理。疑似预防接种异常反应处理：及时处理疑似预防接种异常反应，如发现受种者出现不良反应，应立即采取措施进行救治和处理，并及时报告。同时，对疑似预防接种异常反应进行调查和处理，分析原因，总结经验教训。服务流程与要求1.服务流程(1)儿童出生后1个月内，其监护人到居住地承担预防接种工作的接种单位为其办理预防接种证。(2)接种单位根据国家免疫规划疫苗免疫程序和儿童预防接种证上的接种记录，为儿童安排接种时间。(3)接种前进行告知和健康状况询问、接种操作、接种后观察等环节。(4)对疑似预防接种异常反应进行登记、报告、调查和处理。2.服务要求(1)接种单位应具备相应的资质，接种人员应取得预防接种资格。(2)按照规定做好疫苗的储存和运输管理，确保疫苗质量。(3)建立健全预防接种工作管理制度，加强预防接种信息管理。考核指标1.建证率=建立预防接种证人数/辖区内适龄儿童数×100%。2.某种疫苗接种率=某种疫苗实际接种人数/某种疫苗应接种人数×100%。06岁儿童健康管理服务规范服务对象与内容1.服务对象辖区内居住的06岁儿童。2.服务内容新生儿家庭访视：新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行访视，了解出生时情况、预防接种情况，观察家居环境，询问和观察新生儿的一般情况、喂养、睡眠、大小便等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，建立《06岁儿童健康管理手册》。新生儿满月健康管理：新生儿满2830天，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估；进行科学喂养、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在68、18、30月龄时分别进行1次血常规检测；在6、12、24、36月龄时使用WHO儿童生长标准判断儿童生长发育状况。学龄前儿童健康管理：为46岁儿童每年提供1次健康管理服务，散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集体儿童可在托幼机构进行。每次服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的健康状况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健等健康指导。服务流程与要求1.服务流程(1)通过产科、社区居委会等多种渠道收集辖区内新生儿信息，建立儿童健康管理台账。(2)按照规定的时间和内容为儿童提供健康管理服务，记录相关信息。(3)对发现的健康问题进行分类管理和转诊，对儿童监护人进行健康指导。(4)定期对儿童健康管理工作进行总结和分析，不断提高服务质量。2.服务要求(1)开展儿童健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备相应的服务能力，配备儿童健康管理基本设备。(2)服务人员应取得相应的执业资格，接受过儿童保健专业技术培训。(3)及时将每次健康管理服务结果记录在《06岁儿童健康管理手册》中，纳入健康档案管理。考核指标1.新生儿访视率=年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100%。2.儿童健康管理率=年度辖区内接受1次及以上随访的06岁儿童数/年度辖区内应管理的06岁儿童数×100%。孕产妇健康管理服务规范服务对象与内容1.服务对象辖区内常住的孕产妇。2.服务内容孕早期健康管理：孕13周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，进行第1次产前检查。包括详细询问孕妇基本情况、既往史、家族史等，进行体格检查、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎等实验室检查。开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响。同时，进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。孕中期健康管理：孕1620+6周、2124+6周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。通过询问、体格检查、实验室检查等了解孕妇的胎动、饮食、体重等情况，建议孕妇在孕2024周进行超声检查筛查胎儿的严重结构畸形。孕晚期健康管理：督促孕产妇在孕2836+6周、3740周各进行1次随访。了解孕妇胎动、宫缩、见红等情况，进行体格检查，包括测量血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心等。对胎位异常的孕妇给予指导纠正，对有分娩迹象的孕妇及时做好转诊准备。产后访视：产妇出院后1周内，医务人员到产妇家中进行访视，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。产后42天健康检查：为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。通过询问、体格检查和妇科检查等，了解产妇子宫复旧、恶露情况、盆底肌肉功能恢复情况等，对产妇进行性保健、避孕、预防生殖道感染等方面的指导。服务流程与要求1.服务流程(1)通过多种渠道掌握辖区内孕产妇信息，建立孕产妇管理台账。(2)按照规定的时间和内容为孕产妇提供健康管理服务，做好服务记录。(3)对发现的高危孕产妇进行专案管理，及时转诊到上级医疗卫生机构。(4)产后及时进行访视和产后42天健康检查，提供必要的健康指导和服务。2.服务要求(1)开展孕产妇健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应具备相应的服务能力，配备必要的设备和设施。(2)服务人员应取得相应的执业资格，接受过孕产妇保健专业技术培训。(3)加强与助产机构的沟通与协作，及时掌握孕产妇的分娩信息。考核指标1.早孕建册率=辖区内怀孕13周之前建册的产妇人数/该地该时间段内活产数×100%。2.产后访视率=辖区内产后28天内接受过1次及以上访视的产妇人数/该地该时间段内活产数×100%。老年人健康管理服务规范服务对象与内容1.服务对象辖区内65岁及以上常住居民。2.服务内容生活方式和健康状况评估：通过询问生活方式、吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等情况以及既往史、家族史、目前健康状况等，对老年人的健康状况进行评估。体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。辅助检查：每年进行1次血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。健康指导：告知老年人健康体检结果并进行相应健康指导。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年人进行定期随访；告知吸烟、酗酒、缺乏运动、不合理膳食等危害健康的行为习惯，纠正不良生活方式；进行健康生活方式及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。服务流程与要求1.服务流程(1)每年根据辖区内65岁及以上常住居民数制定年度健康管理计划。(2)通过多种方式通知老年人进行健康体检，如电话、短信、通知单等。(3)为老年人进行健康体检，收集相关检查信息。(4)对体检结果进行评估和健康指导，将健康体检表录入健康档案系统，并将结果反馈给老年人及家属。2.服务要求(1)开展老年人健康管理服务的机构应具备相应的服务能力和设备条件。(2)服务人员应取得相应的执业资格，定期接受相关专业培训。(3)加强与上级医疗机构的协作，对需要进一步诊断和治疗的老年人及时转诊。考核指标1.老年人健康管理率=接受健康管理服务的65岁及以上常住居民数/辖区内65岁及以上常住居民数×100%。2.老年人健康体检表完整率=填写完整的健康体检表数/已完成健康体检的老年人健康体检表数×100%。高血压患者健康管理服务规范服务对象与内容1.服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。2.服务内容筛查：对辖区内35岁及以上常住居民，在其首次到乡镇卫生院、社区卫生服务中心就诊时为其测量血压。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。随访评估：对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状、生活方式、服药依从性等，测量体重、心率，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动等，了解患者疾病情况和生活方式，进行有针对性的健康教育和生活行为指导。分类干预：根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或有药物不良反应的患者，结合其服药依从性的情况进行指导，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。健康体检：每年对原发性高血压患者进行1次较全面的健康体检，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图检查。服务流程与要求1.服务流程(1)通过日常门诊、社区健康筛查等途径发现高血压患者，进行登记和建档。(2)按照规定的时间和内容对患者进行随访评估和分类干预。(3)为患者进行年度健康体检，并将相关信息录入健康档案系统。(4)对管理的高血压患者进行定期的综合评估和管理，调整管理策略。2.服务要求(1)开展高血压患者健康管理服务的医疗机构应加强与上级医院的协作，提高高血压患者的治疗率和控制率。(2)服务人员应具备相应的专业知识和技能，定期接受培训。(3)加强宣传教育，提高居民对高血压防治的认识和自我管理能力。考核指标1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%。2.高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压患者人数×100%。2型糖尿病患者健康管理服务规范服务对象与内容1.服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。2.服务内容筛查：对工作中发现的35岁及以上2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，对首次发现空腹血糖≥6.1mmol/L和（或）随机血糖≥7.8mmol/L的居民在去除可能引起血糖升高的因素后预约其复查，对确诊的2型糖尿病患者，纳入2型糖尿病患者健康管理。随访评估：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供至少4次面对面的随访。测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。若不需转诊，询问患者疾病情况和生活方式，包括饮食、运动、吸烟、饮酒、低血糖反应等情况，检查足背动脉搏动，进行针对性健康教育和生活行为指导。分类干预：根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性情况进行指导，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。健康体检：每年对确诊的2型糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与随访相结合。体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图检查。服务流程与要求1.服务流程(1)通过社区筛查、门诊就诊等方式发现2型糖尿病患者，建立健康档案。(2)按照规定的随访时间和内容对患者进行随访评估和分类干预。(3)为患者进行年度健康体检，记录相关信息。(4)定期对患者的健康管理效果进行评估和总结，调整管理方案。2.服务要求(1)开展2型糖尿病患者健康管理服务的机构应具备相应的检测设备和条件。(2)服务人员应掌握2型糖尿病的防治知识和技能，定期接受培训。(3)加强与患者的沟通和健康教育，提高患者的自我管理能力。考核指标1.2型糖尿病患者健康管理率=年内已管理2型糖尿病患者人数/年内辖区内2型糖尿病患病总人数×100%。2.2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者管理的人数/年内管理2型糖尿病患者人数×100%。3.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的2型糖尿病患者人数×100%。严重精神障碍患者管理服务规范服务对象与内容1.服务对象辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。2.服务内容患者信息管理：基层医疗卫生机构要与精神卫生专业机构建立联系，对新发现的严重精神障碍患者，由家属或知情人陪同患者，到精神卫生专业机构进行明确诊断。基层医疗卫生机构应及时对辖区内新发现确诊的严重精神障碍患者建立健康档案，录入国家严重精神障碍信息管理系统。随访评估：对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。每次随访对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。分类干预：根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复、工作和社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。对病情稳定（危险性为0级，精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。对病情基本稳定（危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差）的患者，若无严重药物不良反应，原有方案可维持不变，必要时调整药物剂量、增加不同类的药物等，2周时随访，观察调整后的效果。对病情不稳定（危险性为35级，或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应、严重躯体疾病）的患者，建议其住院治疗，必要时报告当地公安部门协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神科执业医师、护士指导下治疗，2周内随访。健康体检：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康体检，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图等。服务流程与要求1.服务流程(1)通过与精神卫生专业机构协作、社区排查等途径发现严重精神障碍患者。(2)为患者建立健康档案并录入信息系统。(3)按照规定的时间和内容对患者进行随访评估和分类干预。(4)为患者进行年度健康体检。2.服务要求(1)开展严重精神障碍患者管理服务的基层医疗卫生机构应与精神卫生专业机构密切配合，建立协作机制。(2)服务人员应接受精神卫生专业知识和技能培训，尊重患者人格。(3)保护患者的隐私，妥善管理患者的健康档案和相关信息。考核指标1.严重精神障碍患者管理率=所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数/辖区内估算严重精神障碍患者总人数×100%。2.规范管理率=按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数×100%。3.规律服药率=最近1年按照医嘱规律服药的严重精神障碍患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数×100%。肺结核患者健康管理服务规范服务对象与内容1.服务对象辖区内确诊的常住肺结核患者。2.服务内容筛查及推介转诊：对辖区内前来就诊的居民或患者，如出现咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。第一次入户随访：接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，应在72小时内访视患者，具体内容包括确定督导人员，对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属坚持治疗的重要性，督促患者按时服药和定期复查，了解患者是否存在药物不良反应、并发症等情况，若发现有不良反应、并发症等问题，及时转诊。督导服药和随访管理：督导人员原则上为肺结核患者的家属或监护人，有条件的地区也可为社区（村）医务人员。对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。随访内容包括了解患者服药情况、有无药物不良反应，询问上次随访至本次随访期间的症状，检查有无上次随访后出现的新发并发症或合并症等，根据患者的情况进行分类干预。结案评估：当患者停止抗结核治疗后，基层医疗卫生机构应在2周内进行结案评估，收集患者的肺结核检查检验结果，根据其治疗转归情况，填写“肺结核患者治疗转归评估记录表”，将患者转诊至结核病定点医疗机构进行最终判定。服务流程与要求1.服务流程(1)对肺结核可疑症状者进行筛查和推介转诊。(2)对确诊患者进行第一次入户随访，确定督导管理方式。(3)按照规定的时间和内容进行督导服药和随访管理。(4)患者治疗结束后进行结案评估。2.服务要求(1)开展肺结核患者健康管理服务的基层医疗卫生机构要与结核病定点医疗机构建立合作机制，及时获取患者相关信息。(2)服务人员应接受结核病防治专业培训，掌握相关知识和技能。(3)加强对患者及其家属的健康教育，提高患者的治疗依从性。考核指标1.肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区内同期内经上级专业机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。2.肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已管理的肺结核患者人数×100%。中医药健康管理服务规范服务对象与内容1.服务对象辖区内65岁及以上常住居民和036月龄儿童。2.服务内容老年人中医药健康管理服务：每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药健康指导。中医体质辨识是按照老年人中医药健康管理服务记录表所列项目采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。中医药健康指导是根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行有针对性的中医药保健指导。036月龄儿童中医药健康管理服务：在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，内容包括向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。服务流程与要求1.服务流程(1)确定服务对象，对辖区内符合条件的老年人和儿童进行登记。(2)为老年人进行中医体质辨识和健康指导，为儿童家长提供中医药健康指导和穴位按摩方法传授等服务。(3)记录服务内容和结果，将相关信息纳入健康档案。2.服务要求(1)开展中医药健康管理服务的机构应具备相应的中医药服务能力，配备中医类别执业（助理）医师或经过中医药知识和技能培训能够提供上述服务的其他类别医师。(2)服务人员应按照相关技术规范的要求进行操作，保证服务质量。(3)加强宣传推广，提高居民对中医药健康管理服务的认知度和接受度。考核指标1.老年人中医药健康管理服务率=接受中医药健康管理服务的65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%。2.036月龄儿童中医药健康管理服务率=接受中医药健康管理服务的036月龄儿童数/年内辖区内应管理的036月龄儿童数×100%。传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范服务对象与内容1.服务对象辖区内服务人口。2.服务内容传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理：定期对辖区内的传染病疫情和突发公共卫生事件风险进行评估，收集和分析相关信息，如传染病的发病情况、流行趋势、危险因素等，及时发现潜在的风险隐患。传染病和突发公共卫生事件的发现和登记：执行首诊负责制，医务人员在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人和突发公共卫生事件相关信息时，应按照要求填写传染病报告卡和突发公共卫生事件相关信息报告卡。首诊医生诊断为传染病病人或疑似病人后，应将病人信息及时报告给本单位负责疫情报告的人员。传染病和突发公共卫生事件相关信息报告：报告机构和人员发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎等按照甲类管理的传染病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。发现突发公共卫生事件相关信息时