护理不良事件报告与处置管理制度内容

护理不良事件报告与处置管理制度内容护理不良事件是指在护理过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。为了有效防范和处理护理不良事件，保障患者安全，提高护理质量，特制定本护理不良事件报告与处置管理制度。护理不良事件分级及分类1.分级Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。2.分类患者安全类：包括跌倒、坠床、走失、误吸或窒息、烫伤、压疮等。用药错误类：包括用错药物、用错剂量、用错时间、用错途径等。治疗护理操作失误类：如输血反应、输液反应、手术部位错误、标本采集错误等。医院感染类：患者在医院内获得的感染。医疗器械相关事件：如医疗器械故障导致的不良事件。其他类：如服务态度引发的纠纷、患者自杀等。护理不良事件报告流程1.即时报告发生护理不良事件后，当事人应立即采取有效的补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果，同时口头报告护士长及科主任。对于Ⅰ级、Ⅱ级事件，护士长应在事件发生后1小时内电话报告护理部及相关职能部门（如医务科、医院感染管理科等）。2.书面报告当事人应在事件发生后24小时内填写《护理不良事件报告表》，内容包括事件发生的时间、地点、经过、患者情况、处理措施及结果等。护士长对《护理不良事件报告表》进行审核，提出初步的调查分析意见及改进措施，签字确认后上报护理部。3.网络报告各科室应在医院信息系统中及时录入护理不良事件相关信息，以便护理部进行统计分析和管理。护理不良事件的调查与分析1.成立调查小组对于Ⅰ级、Ⅱ级事件，护理部应组织相关人员成立调查小组，成员包括护理部主任、护士长、相关科室专家等。对于Ⅲ级、Ⅳ级事件，由护士长组织本科室人员进行调查分析。2.调查内容事件发生的经过、原因、影响因素等。患者的损害情况及处理结果。相关人员的职责履行情况。管理制度、流程、操作规范等方面存在的问题。3.分析方法采用根本原因分析法（RCA）等方法，深入分析事件的根本原因，找出系统和流程中存在的缺陷。组织相关人员进行讨论，提出改进措施和建议。护理不良事件的处置措施1.对患者的处理积极采取有效的治疗和护理措施，减轻患者的痛苦，促进患者康复。及时与患者及家属沟通，告知事件的经过、处理措施及结果，取得患者及家属的理解和配合。2.对相关责任人的处理根据事件的性质、严重程度及相关人员的责任大小，给予相应的处理。对于情节较轻的，可进行批评教育、诫勉谈话等。对于情节严重的，按照医院的相关规定给予经济处罚、行政处分等。3.对科室的处理对于发生护理不良事件的科室，护理部应进行重点监控和指导，帮助科室查找问题，制定改进措施。取消该科室当年的评优评先资格。护理不良事件的持续改进1.制定改进措施根据调查分析结果，制定针对性的改进措施，包括完善管理制度、优化工作流程、加强人员培训等。明确责任人和完成时间，确保改进措施的有效落实。2.效果评价定期对改进措施的实施效果进行评价，通过检查、考核等方式，了解改进措施是否有效，是否达到预期目标。根据评价结果，及时调整和完善改进措施，形成持续改进的长效机制。3.信息共享护理部定期对护理不良事件进行汇总分析，将分析结果和改进措施在全院范围内进行通报，实现信息共享，避免类似事件的再次发生。激励机制1.鼓励主动报告建立护理不良事件主动报告激励机制，对主动报告护理不良事件的科室和个人给予表扬和奖励。对于隐瞒不报的科室和个人，一经发现，将严肃处理。2.非惩罚性原则