国家医保局智能监管两库规则和知识点更新发布

国家医保局智能监管“两库”规则和知识点更新发布CONTENTS目录01

公告背景02

“两库”规则更新情况03

知识点更新情况04

更新的影响05

后续工作安排公告背景01医保监管现状

传统监管手段效率不足人工审核耗时且易遗漏，如某省医保局2023年抽查发现，人工复核2000份单据需3名专员耗时5天，仍存在12%的错误率。

欺诈骗保案件频发2024年国家医保局通报，某医院通过虚构诊疗项目骗取医保基金1.2亿元，涉及伪造病历3000余份，暴露监管漏洞。

跨区域监管协同困难多地出现“串换药品”现象，如2023年长三角某连锁药店通过跨省调拨将高价药伪装成普通药品报销，涉及3省12家门店。原有“两库”不足

规则覆盖滞后2023年某省出现新型医保套现手段时，原有规则库未能及时识别，导致违规资金达1200万元未被拦截。

知识点更新缓慢医保目录新增的38种谈判药品，原有知识库未及时收录，基层医疗机构在智能审核时出现237例误判。

跨区域协同不足2024年跨省异地就医直接结算中，因两库数据未实时共享，出现156起重复报销案例，涉及金额890万元。更新必要性

应对医疗欺诈骗保新手段近年来出现“串换药品”“虚构诊疗”等新型欺诈骗保行为，如某省查处的“挂床住院”案件，造成医保基金损失超千万元。

适应医保政策调整需求随着DRG/DIP支付方式改革全面推行，原“两库”规则无法匹配新支付标准，需更新以适应按疾病诊断相关分组付费模式。

提升智能监管精准度2023年国家医保局飞行检查发现，部分地区智能监控误判率达15%，更新知识点可将违规识别准确率提升至90%以上。政策推动因素医保基金监管压力增大

2023年全国医保基金飞行检查发现违规资金超50亿元，欺诈骗保案例频发，如某医院虚构诊疗项目套取基金。智能监管技术升级需求

传统人工审核效率低，某地医保局采用AI审核后，日均处理单据量提升300%，违规识别准确率达92%。医保政策体系完善要求

《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后，需配套智能监管规则，如2024年新增30项药品使用异常监测指标。行业发展需求医保监管数据规模激增2023年全国医保基金支出超3.3万亿元，监管数据量年增20%，传统人工审核难以覆盖全部结算单据。欺诈骗保手段智能化升级某省查处“串换药品”案件中，发现不法机构利用AI生成虚假诊疗记录，涉案金额达1200万元。跨区域监管协同需求迫切长三角地区医保异地结算量年均增长35%，现有系统存在规则标准不统一、数据共享延迟问题。“两库”规则更新情况02规则更新总体概述

更新背景与目标为应对医保基金监管新形势，2023年国家医保局启动“两库”规则更新，旨在提升智能监管精准度，遏制欺诈骗保行为。

更新范围与规模本次更新覆盖全国31个省份，涉及医保结算、诊疗行为等8大类规则，新增规则条款达200余条。

更新实施效果初显某省应用新规则后，智能监管系统识别异常医保结算案例同比增加35%，基金损失减少约1.2亿元。医保费用审核规则更新门诊特殊病种认定标准细化明确糖尿病、高血压等30种门诊特病的认定指标，如糖尿病需满足空腹血糖≥7.0mmol/L且持续6个月，避免过度认定。住院费用支付范围调整将DRG付费中“同病同价”原则细化，例如肺炎住院患者耗材使用超3000元需专项审核，2023年某三甲医院因此核减费用120万元。跨地区就医结算规则优化针对异地急诊就医，取消“三天内补办手续”限制，2024年1-5月全国异地急诊直接结算量同比提升23%，减少患者垫付压力。医疗服务行为监管规则

诊疗项目规范监管针对超适应症用药问题，明确抗肿瘤药等3类重点药品使用规范，2023年某三甲医院因超范围使用医保药品被拒付医保基金230万元。

检查检验行为监管规定CT、MRI等大型设备检查阳性率不低于70%，2024年某省医保局通报3家医院因过度检查违规金额超500万元。

医疗服务价格监管规范手术收费项目组合，明确“一台手术不得拆分多项目收费”，2023年某医院因违规拆分收费被追回医保资金180万元。药品使用规则调整限定适应症用药监管强化针对肿瘤靶向药等高价药品，明确需凭基因检测报告开具处方，某三甲医院因违规超适应症用药被智能系统预警并整改。特殊药品使用疗程管理规定抗菌药物门诊处方不得超过7天用量，某社区卫生服务中心因超疗程开具头孢类药物被暂停医保结算资格。医保支付限定条件细化将生物制剂使用范围限定为重度银屑病患者，某药企因扩大适应症宣传导致相关药品医保支付被拒付。诊疗项目规则变动

新增互联网诊疗项目编码新增“远程心电监测”等5项互联网诊疗项目编码，明确单价上限与医保支付比例，北京协和医院已试点应用。

高值耗材使用规范更新对人工关节等20类高值耗材实行“按病种分组付费”，上海仁济医院通过DRG系统实现耗材使用精细化管理。

中医适宜技术纳入范围将“针灸镇痛”“推拿调理”等12项中医适宜技术纳入医保支付，四川中医医院门诊量同比提升18%。定点机构管理规则诊疗项目真实性核验规则新增对高频异常诊疗项目的智能筛查，如某省通过AI识别出12家医院虚构物理治疗记录，涉及金额超800万元。药品进销存监管细则要求定点药店实时上传药品采购、销售数据，北京某连锁药店因未按新规记录进货台账被暂停医保结算资格3个月。医疗服务价格合规管理明确CT、MRI等大型设备检查价格浮动范围，上海某三甲医院因超标准收取PET-CT费用被处以5倍罚款。规则更新依据说明国家医保政策调整要求依据2023年《国家基本医疗保险用药管理办法》，对医保目录内药品支付规则进行动态更新，新增36种谈判药品支付标准。智能监管技术升级需求结合2024年医保智能审核系统迭代，针对DRG/DIP付费改革，新增12项临床路径匹配规则，提升异常费用识别精度。典型案例问题反馈参考2023年某省"重复检查违规报销"案例，补充检查项目合理性判定规则，明确CT与MRI检查间隔时限要求。新旧规则对比分析

监管范围对比原规则覆盖15类医疗服务，新规则新增互联网诊疗、基因检测等5类，如某省将远程会诊纳入监管。

违规判定标准对比原规则对重复检查仅提示，新规则明确3次以上为违规，2023年某三甲医院因此被拒付医保基金230万元。

智能预警机制对比原规则人工复核占比60%，新规则AI自动识别准确率达92%，某试点城市违规线索处理时效提升4倍。规则更新亮点解读AI智能校验规则优化新增DRG/DIP分组异常智能校验规则，如某省发现3家医院存在高编分组行为，涉及违规金额超800万元。跨区域数据协同监管建立京津冀三地医保数据共享机制，2023年通过跨区域比对发现异地违规结算案例23起，追回基金1200余万元。诊疗行为动态监测针对高频异常诊疗项目设置实时预警，如某三甲医院骨科过度检查问题，经规则监测后违规率下降42%。规则适用范围界定

覆盖全国医保定点医药机构涵盖全国36.7万家定点医疗机构和40.2万家定点零售药店，包括各级医院、社区卫生服务中心及连锁药房。

聚焦医保基金支付相关行为针对药品采购、诊疗服务、费用结算等医保基金使用环节，如住院费用审核、门诊特殊病种报销等场景。

明确智能监管触发条件当医药机构出现超适应症用药、检查检验频次异常等12类违规情形时，系统自动触发预警核查机制。规则执行时间安排

全国统一实施阶段2024年7月1日起，全国所有医保定点医疗机构全面执行新版智能监管规则，覆盖门诊、住院等全诊疗场景。

地方适配过渡期2024年4月1日至6月30日，各省市医保局开展本地系统改造，如广东省已完成接口联调并开展模拟运行。规则特殊情况处理

01跨年度医疗费用追溯处理针对2023年底住院、2024年初结算的案例，明确医保目录版本按入院时间认定，已处理3000余例类似争议。

02罕见病用药适应症扩展某省将"利妥昔单抗"新增纳入Castleman病治疗报销，通过专家论证后补充特殊规则条款。

03紧急抢救超适应症用药参考2023年某三甲医院心梗抢救使用"替罗非班"案例，允许超说明书用药后48小时内补报备案。规则与医保政策衔接

DRG/DIP支付政策衔接针对2025年DRG/DIP支付改革扩面，新增300余条规则校验住院病案分组准确性，如某三甲医院因分组错误被拒付案例。

药品耗材集采政策衔接结合第七批药品集采落地，新增120种集采药品超量使用预警规则，某省通过规则拦截不合理采购金额达2300万元。

门诊共济政策衔接针对职工医保门诊共济政策，新增门诊慢特病用药疗程监测规则，北京某区通过规则发现超适应症用药案例137例。规则对医疗机构影响诊疗行为规范性提升某三甲医院因超适应症用药被AI系统预警，2023年违规金额较上年下降37%，倒逼临床路径标准化。医保基金使用效率优化北京某社区卫生服务中心通过规则调整，2024年门诊次均费用降低12.5元，基金浪费现象减少。内部管理体系升级需求上海某医院为适应新规，新增医疗数据质控岗位5人，建立每月规则学习考核机制。规则对参保人员影响

就医结算更精准北京某三甲医院患者使用新版医保码结算，系统自动核验诊疗项目合规性，报销到账时间缩短至1个工作日。

异地就医更便捷上海参保人员在杭州住院，通过更新后的智能监管系统实时上传病历，跨省直接结算比例提高至75%。

欺诈骗保风险降低某地查处参保人虚构理疗项目骗保案例，新规则通过AI比对消费数据，同类案件同比下降32%。规则更新的风险评估

医疗机构适应风险某三甲医院因对新增的DRG分组规则理解偏差，导致3个月内医保结算申报错误率上升12%，影响资金周转。

系统兼容性风险某省医保信息平台在规则更新后，出现与医院HIS系统数据对接异常，导致200余家基层医疗机构无法正常上传结算数据。

监管执行偏差风险某地医保局在实施新版智能审核规则时，因算法阈值设置不当，误判某连锁药店300余笔常规购药为违规，引发行政复议。规则更新的保障措施

01建立专家审核机制组建由医保政策专家、临床医生和信息技术人员组成的审核团队，对更新规则进行多轮论证，如2023年某省新增DRG付费规则时组织30余名专家参与评审。

02完善技术支撑体系依托国家医保信息平台，开发规则校验模块，自动检测新增规则与现有系统的兼容性，2024年试运行期间成功拦截127条冲突规则。

03强化培训与宣贯面向全国医保经办机构开展线上线下培训，2023年共举办15场专题培训班，覆盖31个省（区、市）的2000余名业务骨干。规则更新的监督机制

多部门联合监督检查国家医保局联合卫健委、财政部每季度开展抽查，2023年共检查32个省份，发现并整改规则执行问题127项。

智能监测预警系统应用依托医保智能监管平台，实时监测规则更新落地情况，2024年累计发出异常预警8900余次，准确率达92%。

社会监督反馈渠道开通线上举报平台和热线电话，2023年受理医疗机构对规则更新的反馈建议436条，采纳实施218条。规则更新的反馈渠道01省级医保部门反馈通道各省医保局通过专用政务系统提交规则修订建议，如2023年江苏省医保局曾反馈门诊慢特病认定标准优化提案。02定点医药机构直报平台全国定点医疗机构可通过国家医保服务平台"规则反馈"模块提交意见，2024年一季度接收医院端建议1.2万条。03行业协会协同反馈机制中国医院协会医保专业委员会定期组织专家研讨会，2023年形成《智能监管规则优化白皮书》提交医保局。规则更新的持续优化

动态反馈机制建设建立医疗机构违规行为月度反馈通道，2023年通过该机制收集定点医院反馈意见1200余条，优化规则37项。

跨部门协同评审联合卫健委、财政部开展季度规则评审会，2024年第一季度针对DRG付费规则修订达成15项共识。

智能监测模型迭代基于2023年全国医保违规数据，升级AI监测算法，将异常处方识别准确率从82%提升至91%。知识点更新情况03知识点更新总体介绍

更新背景与目标为应对医保基金监管新形势，2023年国家医保局启动智能监管知识点更新，旨在提升监管精准度，打击欺诈骗保行为。

更新范围与规模本次更新覆盖全国31个省（区、市），涉及定点医疗机构、零售药店等13类监管对象的600余项知识点。

更新机制与流程建立“专家论证+地方反馈+动态调整”机制，2024年一季度已完成首轮更新并在江苏、广东等地试点应用。医保政策知识点更新

医保目录调整相关政策更新2023年国家医保目录新增111种药品，涵盖肿瘤、慢性病等领域，如PD-1抑制剂纳入医保，减轻患者用药负担。医疗服务价格项目政策更新2024年北京将"互联网+护理服务"纳入医疗服务价格项目，明确上门护理服务收费标准，方便居家患者。医疗技术知识点补充

新增创新医疗器械分类编码针对达芬奇手术机器人等创新设备，新增12项分类编码规则，明确微创手术器械医保支付归类标准。

完善基因治疗技术认定标准参考诺华CAR-T细胞治疗产品案例，补充基因修饰细胞制品的临床应用规范及疗效评估指标。

更新AI辅助诊断系统应用规范结合推想科技肺结节AI诊断系统实践，明确人工智能辅助诊断结果的医保审核采信流程。药品知识更新内容新增谈判药品适应症范围将2023年国家谈判新增的15种抗肿瘤药适应症细化，如PD-1抑制剂扩展至胃癌一线治疗，纳入智能监管比对库。药品规格与包装规范更新针对30家药企的120个药品品规调整，如某抗生素由0.25g/片改为0.5g/片，同步更新剂量校验规则。重点监控药品目录动态调整新增18种重点监控合理用药药品，包括神经节苷脂等，明确限定支付适应症及使用疗程监控标准。诊疗规范知识点调整新增肿瘤靶向治疗规范新增非小细胞肺癌奥希替尼一线治疗标准，明确基因检测ALK融合阳性患者优先使用阿来替尼，2023年纳入30家试点医院验证。修订抗菌药物使用细则将碳青霉烯类药物使用权限提升至副主任医师层级，要求对耐甲氧西林葡萄球菌感染病例实行"微生物送检+多学科会诊"双流程管理。细化中医诊疗项目编码新增"针灸治疗面瘫"等28项中医适宜技术编码，规范毫针针刺深度（如百会穴进针0.5-0.8寸）及留针时间（20-30分钟/次）标准。医保信息化知识点

医保电子凭证应用规范2023年国家医保局更新电子凭证应用规范，支持跨地区直接结算，覆盖全国90%以上定点医疗机构，提升结算效率30%。

智能监控系统数据接口标准新版接口标准实现与医院HIS系统实时对接，如北京协和医院通过该接口实现诊疗数据实时上传，违规行为识别时效缩短至2小时。

医保大数据分析平台架构平台采用分布式计算技术，整合31个省份医保数据，可实时监测区域就诊异常波动，如2024年某省通过平台发现重复开药案例1.2万起。知识点更新来源说明

国家医保政策文件更新根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》等政策文件，将新增的36种药品纳入监管知识点体系。

定点医药机构违规案例分析结合2023年某省查处的"超适应症用药"典型案例，提炼出12项违规行为特征作为新增监管知识点。

智能监管系统运行数据反馈基于国家医保智能监管平台2023年监测的3.2亿条结算数据，识别出8类高频异常结算模式并形成知识点。新旧知识点对比

诊疗项目编码规则更新原规则中"物理治疗"类目下包含20项子编码，新规则将其细化为45项，如新增"冲击波治疗"等精准编码。

医保支付限定条件调整针对"靶向药"支付，原规则仅限定病种，新规则新增基因检测结果验证要求，如某省已据此拒付37例不合规案例。知识点更新重点内容

新增医疗服务项目编码规则新增“互联网+护理服务”等30项医疗服务项目编码，明确线上问诊、上门护理等场景的医保监管标准。

完善DRG/DIP分组知识点针对2023版DRG/DIP分组方案，更新300余个疾病诊断相关知识点，细化并发症与合并症的判定规则。

强化医保基金违规场景识别新增“重复检查”“超适应症用药”等15类典型违规场景的判定逻辑，结合北京某医院违规案例补充识别特征。知识点应用场景医保基金智能审核场景

某省医保局应用更新知识点，对定点医院30万份病历自动审核，拦截违规金额超2000万元，提升审核效率300%。异常就医行为预警场景

通过知识点识别重复就诊、超量开药等行为，2023年某试点城市预警可疑案例1.2万起，挽回基金损失800余万元。医保政策精准推送场景

基于知识点向参保人推送个性化政策解读，如某市针对慢性病患者推送报销比例调整信息，阅读率达75%。知识点学习要求制定分层学习计划各医疗机构需按岗位制定学习计划，如医保办人员需每日学习2小时新知识点，临床医生侧重诊断编码更新模块。开展季度考核评估以上海某三甲医院为例，通过模拟医保智能审核场景测试，要求相关人员考核通过率不低于95%方可上岗。建立反馈优化机制江苏某医保局收集定点药店学习反馈，针对"双通道药品认定标准"等高频疑问更新教学案例库。知识点培训安排

01分级分类培训计划针对医保经办机构人员开展线上专题培训，2023年覆盖全国31个省份，累计培训超12万人次。02培训考核与效果评估设置理论测试与模拟操作考核，2024年第一季度考核通过率达92.3%，较上年提升5.7个百分点。知识点考核方式

线上闭卷测试依托国家医保服务平台，组织监管人员每季度参与线上闭卷考试，题型涵盖单选、案例分析，2023年参考率达98.6%。

实操场景考核模拟医院违规收费、虚假申报等典型场景，要求监管人员运用知识点识别问题，2024年某省考核通过率提升至92%。

跨区域交叉考评选取东中西部3省开展交叉考核，通过调取真实监管案例卷宗，现场判定违规类型，2023年发现知识点应用偏差率12%。知识点对工作的帮助

提升违规识别精准度某省医保局应用更新知识点后，智能监管系统对重复检查违规行为识别准确率提升至92%，减少人工复核工作量40%。

优化基金审核效率某市医保中心通过新知识点指导，将住院费用审核平均时长从15分钟缩短至8分钟，单日处理量提升62%。

强化基层监管能力针对村卫生室常见的超适应症用药问题，更新知识点后辅助监管人员3天内完成辖区28家机构专项检查。知识点的动态管理更新触发机制医保局每月汇总全国定点医疗机构违规案例，如某省DRG分组错误数据，自动触发知识点更新流程。审核校验流程由医保专家委员会联合算法团队，对新增知识点进行交叉核验，2023年已完成120条规则的合规性审查。实时同步机制通过国家医保服务平台接口，将更新后的知识点24小时内同步至31个省级监管系统，确保全国执行标准统一。知识点更新的协同机制

跨部门信息共享机制国家医保局联合卫健委、药监局建立月度数据共享会议，2023年通过该机制更新抗肿瘤药物适应症知识点12项。

医疗机构动态反馈通道北京协和医院等30家试点医院开通实时反馈端口，2024年一季度上报医保编码错误案例47条，均完成更新。

AI辅助校验协同流程采用阿里云智能校验系统，自动比对药品说明书与医保目录差异，2023年辅助发现知识点冲突89处。知识点更新的质量控制专家审核机制组建由医保政策专家、临床医生等组成的审核团队，对更新知识点进行逐条目复核，如2023年某省对肿瘤诊疗知识点的3轮专项审核。交叉校验规则建立跨区域校验机制，2024年国家医保局组织6省市对同一病种知识点进行交叉比对，发现并修正12处表述歧义。动态抽检制度每月随机抽取5%更新知识点开展现场验证，2024年二季度通过病历回溯验证，确保98%知识点符合临床实际应用场景。知识点更新的案例分析耗材价格异常监测规则更新针对某省骨科手术中高值耗材超量使用案例，新增"单台手术同种耗材使用上限"规则，拦截异常订单32笔。中医诊疗项目匹配优化结合某三甲中医院"针灸+理疗"套餐重复收费案例，更新项目关联校验规则，月均减少违规申报127例。DRG分组权重动态调整依据2023年全国3000家医院病例数据，对"呼吸衰竭"等15个DRG组权重进行更新，误差率降低至3.2%。知识点更新的推广策略

线上专题培训面向全国医保系统人员开展线上直播培训，邀请专家解读更新要点，如2023年浙江医保局曾通过该方式覆盖超2万名经办人员。

智能平台嵌入推送在国家医保智能监管平台增设弹窗提示，当用户调用相关功能时自动推送知识点更新，如2024年江苏试点后使用率提升40%。

地方医保局联动宣贯联合省级医保局开展“一对一”辅导，如2023年广东省医保局组织13个地市专题宣讲会，覆盖市县两级监管骨干。知识点更新的未来规划建立季度动态更新机制计划每季度根据国家医保局新规、典型案例（如2023年某省DRG违规案例）更新知识点库，确保时效性。开发AI辅助更新系统拟引入NLP技术自动抓取医保政策文件关键词，如“双通道药品管理”，辅助人工审核更新知识点。构建跨区域协同更新网络联合京津冀、长三角医保部门共建知识点共享平台，2024年试点跨省案例互推机制。更新的影响04对医保部门的影响

提升监管精准度2023年某省应用更新后规则，智能识别出37家医院违规结算案例，较人工审核效率提升40%。

优化资源配置某地医保局通过新知识点模型，将专项检查人力成本降低25%，转而投入基层医保服务建设。

强化数据治理能力国家医保局试点地区利用更新后两库，实现近3年医保数据全流程追溯，异常数据处理时效缩短至2小时。对医疗机构的影响规范诊疗行为某三甲医院因超适应症用药被AI监管系统预警，需在3个工作日内提交整改报告，涉及违规金额23万元。优化医保基金使用某社区卫生服务中心通过智能规则自查，调整检查项目开单比例，使医保基金使用效率提升12%。提升信息化建设水平某省人民医院投入500万元升级HIS系统，以适配"两库"实时校验功能，减少90%的人工审核误差。对参保人员的影响

就医报销更精准新规实施后，北京某医院患者王女士因“两库”规则更新，其慢性病门诊用药报销比例提高至75%，减少自付费用300余元/月。

医保待遇更透明上海参保市民可通过“国家医保服务平台”APP实时查询药品目录更新，如某抗癌药新增纳入医保后，患者张先生及时享受到政策红利。对医保行业的影响

01推动医疗机构规范诊疗行为某三甲医院因超适应症用药被智能监管系统预警，通过规则更新后违规案例同比下降32%，促进临床合理用药。

02加速医保支付方式改革落地DRG付费试点城市中，医院依据更新后知识点优化病种分组，北京某医院医保基金浪费率降低18%。

03提升医药企业合规管理水平某上市药企根据"两库"更新的编码规则，3个月内完成2000余种药品的医保目录匹配，避免申报延误。对社会的影响

提升公众医保权益感知某地患者因智能监管系统精准识别重复收费，成功追回多支付的300元医疗费用，增强对医保基金的信任。

促进医疗行业公平竞争某民营医院因违规使用医保基金被智能监管系统查处，维护了合规医疗机构的公平竞争环境。积极影响分析提升欺诈骗保识别精准度2023年某省应用更新后规则，通过AI模型识别出37家医院虚构诊疗项目行为，追回医保基金超2100万元。优化医保基金监管效率某直辖市医保局使用更新知识点后，智能审核时效提升60%，单日处理单据量从8000份增至12800份。规范医疗服务行为浙江某三甲医院依据新规则调整诊疗流程，不合理检查项目占比从15.3%降至8.7%，患者人均就医成本下降9.2%。潜在挑战与问题

医疗机构系统适配难度大部分基层医院HIS系统老旧，如某县医院因接口不兼容，导致智能监管规则更新后数据上传延迟3天。

医保经办人员培训周期长某省医保局调研显示，约60%经办人员需接受至少40学时专项培训才能熟练应用新规。

跨部门数据协同存在壁垒某三甲医院反映，与卫健、市场监管部门数据共享不畅，导致3类医疗服务价格校验出现偏差。应对影响的措施

01建立规则解读专项小组组织医保、IT、法务专家组建专项小组，如某省医保局联合三甲医院开展“两库”规则周解读会，输出12份场景化操作指南。

02部署智能预审系统某市级医保中心引入AI预审工具，将规则要点嵌入HIS系统，实现医保结算数据实时校验，拦截违规申报率提升37%。

03开展分级培训计划针对医疗机构分批次培训，如某省组织13场线上直播课，覆盖2.1万家定点医药机构，重点讲解新增的38项违规判定标准。影响的持续跟踪评估

监管效能动态监测机制建立月度数据分析机制，对北京某三甲医院DRG分组准确率进行跟踪，2023年Q4较更新前提升12%。

医疗机构适应性评估体系开展上海某社区卫生服务中心专项调研，统计规则更新后医保申报错误率下降23%的实操案例。

规则迭代反馈闭环收集广东医保局智能审核系统运行数据，2024年1月发现3类高频预警规则需优化并启动修订流程。影响的反馈与调整01医疗机构反馈收集机制国家医保局通过线上问卷、实地走访等方式，收集到北京协和医院等500余家医院对规则更新的操作建议。02企业系统适配问题反馈某医疗软件企业反映部分规则算法逻辑复杂，导致系统接口调试周期延长30%，需技术支持。03监管规则动态优化针对反馈，医保局对12项争议规则进行修订，如细化"重复检查判定标准"，试点后推广全国。后续工作安排05宣传推广工作

开展全国医保系统专题培训组织31个省（区、市）医保局开展线上线下结合培训，邀请专家解读规则要点，计划覆盖1.2万名医保监管人员。

制作多形式宣传材料编制图文手册、动漫短视频和政策解读H5，在国家医保局官网、微信公众号等平台推送，预计触达500万公众。

联合主流媒体深度报道与央视新闻、健康报等合作，通过专题报道、专家访谈等形式，解读“两库”更新对规范医疗服务的作用。培训教育工作

分级分类培训计划针对医保经办机构、定点医药机构分别制定培训方案，如对三甲医院开展“两库”规则实操培训，每场不少于3小时。

线上线下结合教学搭建线上学习平台，上传更新后的规则解读视频，同步开展线下巡回培训，覆盖全国31个省（自治区、直辖市）。

考核评估机制培训后组织闭卷考试，设置80分合格线，对未通过人员进行二次培训，参考2023年某省培训考核通过率92%的标准执行。实施监督工作

建立智能监测平台依托国家医保局“两库”规则，开发实时监测系统，对31个省（区、市）医保结算数据进行动态扫描，2023年已拦截异常结算12.7万笔。

开展专项飞行检查组建跨区域检查团队，2024年重点抽查北京、上海等10个试点城市，通过AI比对病历与结算数据，发现违规医疗机构23家。

引入第三方审计机制委托毕马威等会计师事务所，按季度对“两库”更新落地情况审计，2023年Q4报告显示规则执行率提升至92.3%。效果评估工作

智能监管效能评估选取3个试点省份，对比规则更新前后医保违规线索识别准确率，目标提升15%以上，如某省从68%升至85%。

医疗机构反馈收集通过线上问卷+实地走访，收集500家二级以上医院