宠物肿瘤诊疗协议（2025年激素治疗）

宠物肿瘤诊疗协议（2025年激素治疗）甲方（宠物主人）：[姓名/名称]，身份证号/统一社会信用代码：[号码]，联系电话：[电话号码]，地址：[地址]乙方（兽医医疗机构）：[机构名称]，地址：[地址]，联系电话：[电话号码]，执业兽医许可证号：[许可证号]鉴于甲方拥有宠物[品种]（以下简称“患者”，性别：[性别]，年龄：[年龄]岁，体重：[体重]公斤，绝育状况：[是否绝育]，病历号：[病历号]），经诊断患有[肿瘤具体名称及位置]，乙方为具备合法资质的兽医医疗机构，甲方愿意委托乙方为患者进行激素治疗，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国动物防疫法》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平的原则，就患者激素治疗事宜达成如下协议：第一条患者信息确认甲方确认其为患者的合法饲养人或负责人，并保证所提供患者信息真实、准确、完整。患者当前主要情况包括但不限于：[简述病史、诊断结果、分期、既往治疗等]。第二条诊疗目的与激素治疗方案1.乙方根据患者病情，确定本次激素治疗的主要目的为：[例如：控制肿瘤生长、缓解相关症状、提高生活质量等]。2.乙方为患者制定的激素治疗方案如下：*治疗药物：[激素药物通用名]。*给药剂量：[具体剂量，如XX毫克/公斤体重]。*给药途径：[口服/肌肉注射/皮下注射等]。*给药频率：[每日/隔日/每周等]。*预计治疗起始日期：[日期]，预计治疗周期：[时长或条件]。3.乙方已向甲方详细解释了该治疗方案的可能效果及潜在风险，包括但不限于：[例如：食欲增加、体重变化、毛发变厚、皮脂分泌增多、潜在的内分泌紊乱（如库欣综合征）、感染风险增加、行为改变等]。甲方已充分理解并自愿接受上述告知。第三条费用与支付1.与本次激素治疗相关的费用包括：*诊查费/术前检查费：[金额]元。*激素药物费：[金额]元。*处方药费：[金额]元。*给药操作费：[金额]元（如涉及）。*预计复诊费（首次）：[金额]元。*其他可能产生的费用：[如需]。2.上述费用总计（预估）：[总金额]元。3.甲方应于[日期或方式，如治疗开始前支付XX%预付，治疗结束后XX日内结清余款]时，向乙方支付相关费用。支付方式为：[现金/银行转账/刷卡等]。4.如治疗过程中出现不可预见的并发症或需要额外治疗，产生的相关费用，双方将另行协商确定。第四条双方权利与义务1.甲方权利与义务：*有权了解患者的病情、治疗方案、费用明细及潜在风险。*有权要求乙方提供符合国家标准的诊疗服务。*应如实告知乙方患者的病史、过敏史、正在使用的药物等信息。*应按时带患者接受治疗和复诊，并遵守乙方医院的规定。*应按时足额支付治疗费用。*应确保患者在治疗和用药期间的安全，按要求给予药物治疗和观察。2.乙方权利与义务：*享有合法的诊疗收费权利。*应具备合法的执业资质和场所。*应根据患者的具体情况，制定并执行合理的激素治疗方案。*应向甲方充分告知治疗风险和注意事项。*应按照约定的时间和要求对患者进行随访和复诊，评估治疗效果。*应确保用药安全、准确。第五条风险告知与知情同意甲方已仔细阅读并完全理解本协议第二条关于治疗目的、方案、预期效果及潜在风险的全部内容，确认已获得充分的医疗信息，并自愿同意乙方为患者实施激素治疗方案。甲方在此签署本协议，视为已向乙方做出完全有效的知情同意表示。第六条随访与复诊1.患者在激素治疗期间，甲方同意按照乙方的要求，至少在以下时间点进行复诊：[列出关键复诊时间点或频率，如治疗开始后一周、一个月后、之后每两个月等]。2.每次复诊时，甲方应确保患者按时到达，并配合乙方进行必要的检查，包括但不限于：体重测量、精神状态评估、食欲饮水情况观察、肿瘤区域触诊、生命体征检查，以及根据需要进行的实验室检查（如血常规、生化全项）或影像学检查。3.复诊期间产生的费用，按第三条约定执行。第七条保密条款双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、患者隐私信息等承担保密义务，非经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。此保密义务不因本协议的终止而解除。第八条违约责任1.若甲方未按约定支付费用，乙方有权暂停或终止治疗，甲方需承担由此可能产生的责任。2.若甲方未按时带患者复诊，导致病情延误或其他不良后果，甲方应承担相应责任。3.若乙方未按约定标准提供服务或未充分履行告知义务，给甲方或患者造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。第九条争议解决因履行本协议发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条协议生效与终止1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。2.本协议在以下情况下终止：*患者的激素治疗计划完成。*患者病情发生变化，治疗方案需进行重大调整且双方未能就新方案达成一致。*一方严重违约，另一方根据本协议约定解除协议。*双方协商一致同意终止。*因不可抗力导致协议无法继续履行。第十一条法律适用与管辖本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。本协议履行过