城乡医保财务制度

PAGE城乡医保财务制度一、总则（一）目的与依据城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡医保”）是国家为保障城乡居民基本医疗需求而实施的一项重要社会保障制度。为规范城乡医保财务行为，加强财务管理，提高资金使用效益，根据《中华人民共和国会计法》《社会保险基金财务制度》等相关法律法规及行业标准，制定本财务制度。（二）适用范围本制度适用于负责城乡医保基金财务管理的各级经办机构（以下简称“经办机构”）以及参与城乡医保基金管理的相关部门和单位。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和相关政策规定，确保城乡医保财务活动合法合规。2.专款专用原则：城乡医保基金应专款专用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用，确保基金用于规定的医疗保障支出。3.收支平衡原则：合理筹集和使用基金，保持基金收支平衡，保障城乡医保制度的可持续运行。4.风险管理原则：建立健全财务风险管理制度，加强对基金收支、结余等情况的监测和分析，有效防范和化解财务风险。5.公开透明原则：财务信息应及时、准确、完整地公开，接受社会监督，确保基金管理的透明度和公信力。二、基金筹集（一）筹资渠道城乡医保基金主要通过个人缴费、政府补助等方式筹集。1.个人缴费：城乡居民按照规定的标准缴纳基本医疗保险费，缴费标准根据经济社会发展水平等因素适时调整。2.政府补助：各级政府按照一定标准对城乡医保给予补助，补助资金纳入财政预算，及时足额拨付。（二）缴费管理1.缴费方式：经办机构应积极拓展缴费渠道，方便城乡居民缴费。可通过银行代扣、网上缴费、移动支付等多种方式收取个人缴费。2.缴费记录：经办机构应建立健全缴费记录制度，及时准确记录城乡居民的缴费信息，确保缴费记录完整、清晰。3.欠费处理：对于未按时足额缴纳医疗保险费的城乡居民，经办机构应及时进行催缴。经催缴仍未缴纳的，按照相关规定暂停其享受医疗保险待遇，待补缴欠费及滞纳金后恢复待遇。（三）政府补助资金管理1.预算编制：各级财政部门应根据城乡医保参保人数、财政补助标准等因素，科学合理编制政府补助资金预算，并及时下达预算指标。2.资金拨付：财政部门应按照预算安排，及时足额将政府补助资金拨付至城乡医保基金财政专户。拨付过程中应严格执行财政国库管理制度，确保资金安全、高效。3.资金监管：财政、审计等部门应加强对政府补助资金的监管，防止资金截留、挪用等违规行为。对发现的问题应及时督促整改，确保资金使用合规。三、基金收入（一）收入范围城乡医保基金收入包括个人缴费收入、政府补助收入、利息收入、财政专户核拨收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入等。（二）收入核算1.明细核算：经办机构应按照收入类别进行明细核算，准确记录各项收入的来源、金额、时间等信息。2.票据管理：收入票据应统一规范，由财政部门或税务部门监制。经办机构应严格按照票据管理规定使用、保管票据，确保票据的真实性、完整性和合法性。3.收入确认：各项收入应在规定的时间内确认入账，确保收入核算的及时性和准确性。对于已确认的收入，不得随意调整或冲减。（三）收入上缴1.上缴规定：经办机构应按照规定及时将城乡医保基金收入上缴至财政专户，不得坐收坐支。上缴金额应与实际收入金额一致，不得少缴或多缴。2.上缴流程：经办机构应定期编制基金收入上缴报表，经审核后报财政部门。财政部门根据报表金额及时办理基金收缴手续，确保基金及时足额上缴财政专户。四、基金支出（一）支出范围城乡医保基金支出包括住院医疗费用支出、门诊医疗费用支出、大病保险支出、医疗救助支出等符合规定的医疗保障支出。（二）支出核算1.明细核算：经办机构应按照支出类别、医疗机构、参保人员等进行明细核算，准确记录各项支出的用途、金额、时间等信息。2.费用审核：经办机构应建立健全费用审核制度，对参保人员的医疗费用进行严格审核。审核内容包括医疗服务项目、收费标准、报销比例等是否符合规定，防止不合理费用支出。3.支出确认：经审核符合规定的医疗费用，经办机构应及时确认支出，并按照规定的结算方式支付给医疗机构或参保人员。对于不符合规定的费用，经办机构有权拒付。（三）支付方式1.直接结算：经办机构与定点医疗机构应建立直接结算关系，通过信息系统实现医疗费用的直接结算。参保人员在定点医疗机构就医时，只需支付个人应负担的费用，其余费用由经办机构与医疗机构直接结算。2.零星报销：对于参保人员在非定点医疗机构就医或因特殊原因未能实现直接结算的医疗费用，参保人员可持相关资料到经办机构办理零星报销手续。经办机构审核通过后，按照规定将报销费用支付给参保人员。（四）费用控制1.总额控制：经办机构应根据城乡医保基金收支预算、参保人数、医疗服务需求等因素，对定点医疗机构实行医疗费用总额控制。总额控制指标应合理确定，并根据实际情况适时调整。2.考核管理：经办机构应建立定点医疗机构考核制度，对医疗机构的医疗服务质量、费用控制情况等进行考核。考核结果与医保基金支付挂钩，对费用控制较好、服务质量较高的医疗机构给予适当奖励，对违规行为较多、费用控制不力的医疗机构进行相应处罚。3.成本核算：定点医疗机构应加强成本核算，优化医疗服务流程，降低医疗成本，提高医疗资源利用效率。同时，应积极配合经办机构做好费用控制工作，共同维护城乡医保基金的安全和有效使用。五、基金结余（一）结余管理原则城乡医保基金结余应遵循收支平衡、略有结余的原则，合理安排结余资金，确保基金的安全和保值增值。（二）结余构成基金结余包括当年结余和历年累计结余。当年结余为当年基金收入减去当年基金支出后的余额；历年累计结余为历年基金结余的滚存数。（三）结余使用1.一般规定：基金结余应主要用于弥补以后年度基金收支缺口，不得挪作他用。在确保基金安全的前提下，可按照国家规定进行适当的投资运营，实现基金的保值增值。2.投资运营：基金投资运营应严格按照国家有关规定进行，选择具有良好信誉、经营业绩和风险管理能力的投资机构进行合作。投资运营收益应纳入基金结余，不得用于其他用途。3.风险防控：经办机构应加强对基金结余投资运营的风险防控，建立健全风险监测和预警机制，及时发现和处置投资运营过程中的风险隐患，确保基金安全。六、基金预算（一）预算编制原则1.完整性原则：城乡医保基金预算应涵盖基金收支的全部内容，包括基金筹集、收入、支出、结余等各个方面，确保预算的完整性。2.准确性原则：预算编制应根据历史数据、政策调整、经济社会发展等因素，科学合理预测基金收支情况，确保预算数据准确可靠。3.严肃性原则：经批准的基金预算具有法律效力，经办机构应严格按照预算执行，不得随意调整。如遇特殊情况确需调整的，应按照规定的程序进行审批。（二）预算编制内容1.收入预算：根据城乡居民参保人数、缴费标准、政府补助政策等因素，预测基金收入金额。收入预算应包括个人缴费收入、政府补助收入、利息收入等各项收入。2.支出预算：根据参保人员医疗需求、医疗服务价格、报销政策等因素，预测基金支出金额。支出预算应包括住院医疗费用支出、门诊医疗费用支出、大病保险支出、医疗救助支出等各项支出。3.结余预算：根据收入预算和支出预算，计算基金结余金额。结余预算应合理安排，确保基金收支平衡，并为应对可能出现得风险预留一定得资金。（三）预算编制程序1.年度预算编制：经办机构应于每年年底前，按照规定的格式和要求编制下一年度城乡医保基金预算草案，并报同级财政部门审核。2.财政审核：财政部门应会同医保部门对经办机构报送的预算草案进行审核，提出审核意见。审核内容包括预算编制的依据、方法、数据准确性等方面。3.预算批复：经财政部门审核后的预算草案，报同级政府批准后，由财政部门会同医保部门及时批复经办机构执行。（四）预算执行与调整1.预算执行：经办机构应严格按照批复的预算组织基金收支活动，确保预算执行到位。在预算执行过程中，应加强对预算执行情况的监测和分析，及时发现和解决问题。2.预算调整：如遇政策调整、重大突发事件等特殊情况，需要调整基金预算的，经办机构应按照规定的程序提出预算调整申请，并报财政部门审核。经财政部门审核后，报同级政府批准后进行调整。七、财务监督（一）监督机制1.内部监督：经办机构应建立健全内部财务监督制度，加强对基金财务活动的日常监督检查。内部监督应涵盖基金筹集、收入、支出、结余等各个环节，确保财务管理规范有序。2.外部监督：财政、审计、医保等部门应加强对城乡医保基金财务的外部监督检查。财政部门负责对基金财政专户管理、资金拨付等情况进行监督；审计部门负责对基金财务收支的真实性、合法性、效益性进行审计监督；医保部门负责对基金使用情况、定点医疗机构服务行为等进行监督。3.社会监督：鼓励社会各界参与城乡医保基金财务监督，建立健全举报投诉机制，及时受理和处理群众举报的问题。同时，应加强信息公开，提高基金管理的透明度，接受社会公众的监督。（二）监督内容1.基金收支合规性：监督检查基金筹集、收入、支出等环节是否符合法律法规和政策规定，有无截留、挤占、挪用等违规行为。2.财务管理规范性：检查经办机构财务管理制度是否健全，财务核算是否准确、规范，票据管理是否严格，内部控制是否有效等。3.预算执行情况：监督基金预算的执行情况，检查是否按照批复的预算组织收支活动，有无超预算支出、擅自调整预算等问题。4.基金结余管理：检查基金结余的管理是否符合规定，结余资金的使用是否合理，有无违规投资运营等情况。（三）监督检查结果处理1.问题整改：对于监督检查中发现的问题，经办机构应及时进行整改，制定整改措施，明确整改责任人和整改期限，确保问题得到有效解决。2.责任追究：对于违反法律法规和政策规定的单位和个人，应依法依规追究责任。情节严重的，移交司法机关处理。同时，应建立健全责任追究制度，加强对违规行为的警示和教育，防止类似问题再次发生。八、财务报告与信息披露（一）财务报告1.报告内容：经办机构应定期编制城乡医保基金财务报告，财务报告应包括资产负债表、收支表、基金结余变动表、财务情况说明书等内容。财务情况说明书应详细说明基金收支、结余、预算执行、财务管理等情况，以及存在的问题和改进措施。2.报告编制要求：财务报告应按照国家统一的会计制度和财务制度规定编制，做到数据真实、内容完整、报送及时。报告编制过程中应严格审核，确保数据准确无误。3.报告报送：经办机构应于每年年度终了后规定时间内，将财务报告报送同级财政部门、医保部门等相关部门。财政部门应会同医保部门对财务报告进行审核，并将审核结果反馈经办机构。（二）信息披露1.披露原则：城乡医保基金财务信息应遵循公开透明的原则，及时、准确、完整地向社会公众披露。信息披露应确保公众能够了解基金的收支、结余、管理等情况，增强公众对基