药理学入门：自身免疫性疾病用药课件

一、前言演讲人2025-12-17目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结药理学入门：自身免疫性疾病用药课件01前言ONE前言我在临床护理岗位工作了十余年，见过太多被自身免疫性疾病折磨的患者——他们可能是被类风湿关节炎侵蚀得无法握筷的老人，是因系统性红斑狼疮（SLE）面部蝶形红斑羞于见人的年轻姑娘，或是被干燥综合征反复口干眼涩困扰的中年教师。这些疾病的核心，是人体免疫系统“认敌为友”，错误攻击自身组织。而药物，是我们对抗这场“体内战争”的主要武器。作为护理人员，我们不仅要观察药物疗效，更要像“用药管家”一样，精准识别副作用、疏导患者对激素“变胖”的恐惧、纠正自行减药的误区。这份课件，我想从一个真实病例出发，带大家走进自身免疫性疾病用药的护理世界——这里没有冰冷的药名罗列，只有“如何让甲氨蝶呤发挥最大效果”“如何帮患者接受激素带来的满月脸”这些真实又温暖的临床思考。02病例介绍ONE病例介绍记得去年冬天，我在风湿免疫科值夜班时，收治了28岁的林女士。她扶着腰走进病房，眉头紧蹙：“护士，我这关节疼了3个月，最近脸还肿成这样……”我迎上去，见她双侧面颊泛红，像是被巴掌拍过的痕迹，却没有痛感；双手近端指间关节肿胀，左手食指呈“梭形”——这是典型的炎症表现。追问病史，林女士半年前开始反复低热（37.5℃左右），没当回事；2周前发现尿色变深，像“浓茶”。她否认高血压、糖尿病史，但提到“最近晒了次太阳，脸上红斑更明显了”。查体：T37.8℃，P92次/分，BP145/90mmHg；双肾区叩击痛（+），24小时尿蛋白定量2.8g（正常＜0.15g）；抗核抗体（ANA）1:1000（阳性），抗双链DNA抗体（ds-DNA）强阳性——这几乎锁定了“系统性红斑狼疮”的诊断。病例介绍主管医生很快制定了方案：甲泼尼龙40mg/日（激素诱导缓解）、环磷酰胺0.6g静滴（每月1次，免疫抑制）、羟氯喹0.2gbid（控制皮疹和关节症状），辅以奥美拉唑护胃、碳酸钙D3防骨质疏松。林女士盯着一桌子药问我：“护士，这些药要吃一辈子吗？脸会不会肿得像气球？”她的焦虑，正是我们后续护理的关键切入点。03护理评估ONE护理评估面对林女士这样的患者，护理评估必须“多维度扫描”——不仅要关注疾病活动，更要追踪每一种药物的“双向作用”（疗效与副作用）。疾病与用药基础评估症状评估：关节肿痛（VAS评分6分，影响持物）、面部红斑（无脱屑，日晒后加重）、肉眼血尿（已转为镜下血尿）、乏力（日常生活需家人协助）。实验室指标：血沉（ESR）45mm/h（正常0-20），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常＜10），提示炎症活跃；血肌酐（Scr）112μmol/L（轻度升高，提示肾损伤）。用药史：患者此前未规律使用免疫抑制剂，仅自行服用过布洛芬止痛，这可能是病情进展的诱因之一。药物副作用风险评估激素（甲泼尼龙）：林女士年轻、首次使用大剂量激素，需重点关注：①代谢紊乱（血糖、血压升高，她已有血压145/90mmHg）；②感染风险（激素抑制免疫，冬季是呼吸道感染高发期）；③心理影响（担心“满月脸”“水牛背”）。环磷酰胺：其主要副作用是膀胱毒性（出血性膀胱炎）、骨髓抑制（白细胞减少）、性腺抑制（林女士未生育，这点她最担忧）。羟氯喹：需警惕视网膜毒性（长期使用可能影响视力），但短期小剂量相对安全。心理与社会支持评估林女士是幼儿园老师，因面部红斑不愿见人，入院后拒绝探视；丈夫工作忙，主要由母亲陪护，但母亲对“免疫病”认知有限，总说“是药三分毒，差不多就停药”——这可能影响用药依从性。04护理诊断ONE护理诊断010203040506基于评估，我们列出了5项核心护理诊断（按优先级排序）：疼痛（关节痛）与SLE活动期关节炎症有关：依据是VAS评分6分，关节肿胀、压痛（+）。皮肤完整性受损（面部红斑）与自身抗体介导的血管炎有关：表现为双侧面颊红斑，日晒后加重。潜在并发症：感染与大剂量激素+免疫抑制剂使用有关：患者WBC5.2×10⁹/L（正常4-10），但免疫功能处于抑制状态。知识缺乏（特定的）缺乏SLE用药规范及副作用应对知识：患者提问“激素要吃一辈子吗？”“环磷酰胺会影响生育吗？”焦虑与疾病反复、形象改变及生育担忧有关：表现为睡眠差（每晚仅睡3-4小时）、频繁询问“能治好吗？”05护理目标与措施ONE护理目标与措施我们与林女士及家属共同制定了“2周短期目标+3个月长期目标”，措施紧扣“用药管理”与“症状干预”双主线。目标1：2周内关节痛VAS评分降至3分以下措施：①用药前评估：每次服用羟氯喹前确认无头晕、视力模糊（警惕羟氯喹副作用）；②非药物干预：指导患者用45℃温水浸泡双手关节（每日2次，每次15分钟），减轻晨僵；③疼痛日记：教她记录疼痛时间、程度及与活动的关系，辅助调整用药。目标2：面部红斑4周内颜色变浅，无新发皮疹措施：①严格防晒：病房拉窗帘，外出戴宽檐帽+防紫外线口罩（SPF50+），解释“紫外线会激活狼疮活动”；②皮肤护理：用温水清洁面部（禁用刺激性洁面乳），红斑处涂非激素保湿霜（避免加重免疫反应）；③观察羟氯喹疗效：用药2周后评估红斑是否变淡（羟氯喹起效需4-8周，需提前告知患者耐心）。护理目标与措施目标3：住院期间无感染（体温＜37.5℃，WBC≥4×10⁹/L）措施：①环境管理：病房每日紫外线消毒2次，限制探视（尤其感冒者）；②手卫生强化：陪护家属接触患者前用速干手消液；③监测指标：每日测体温4次，每周查血常规（重点看中性粒细胞计数）；④激素副作用干预：晨起空腹测血糖（警惕激素性高血糖），监测血压（若≥150/100mmHg，及时联系医生调整）。目标4：患者能复述3种主要药物的作用、用法及常见副作用措施：①“药物卡片”教学：用便签纸写清每类药的关键点（如激素：“早餐后顿服，不可突然停药”；环磷酰胺：“用药后多喝水，每天2000ml以上”）；②家属同步教育：让林女士母亲参与学习，避免她私下劝女儿减药；③提问反馈：每天晨护时问：“今天羟氯喹该什么时候吃？”“环磷酰胺用完为什么要多喝水？”护理目标与措施目标5：1周内焦虑评分（SAS）从58分（中度焦虑）降至45分以下措施：①形象支持：送她一顶可爱的防晒帽，说：“您戴这个比口罩好看，我们科很多姑娘都这么出门”；②生育知识科普：联系生殖科医生会诊，解释“环磷酰胺累积剂量＜12g时，卵巢功能损伤可逆”（林女士目前仅用0.6g，风险低）；③同伴教育：安排同病房已缓解的SLE患者分享经验（那位患者说：“我吃激素3个月脸肿，减药后慢慢恢复了，现在还生了宝宝呢”）。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理自身免疫性疾病用药的“双刃剑”特性，要求我们像“哨兵”一样紧盯并发症——这不仅是保障疗效的关键，更是避免“药物伤害”的最后防线。激素相关并发症感染：林女士用药第5天，主诉“喉咙痒”，测T37.6℃。我们立即查CRP（升至35mg/L）、咽拭子（提示流感病毒抗原弱阳性），配合医生予奥司他韦抗病毒，同时将激素减量至30mg/日（兼顾抗感染与疾病控制）。骨质疏松：入院时即开始补充碳酸钙D3（1片qd），每周带她在病房走廊散步2次（负重运动促进钙吸收），并提醒“激素每用1个月，骨密度流失约1%，一定要坚持补钙”。环磷酰胺相关并发症出血性膀胱炎：每次静滴环磷酰胺后，我们会守在床边督促她“每小时喝200ml水”，并观察尿液颜色（若出现洗肉水样尿，立即汇报医生用美司钠解救）。林女士用药后第3次排尿时，尿液略浑浊，我们留取标本送检，结果提示尿红细胞（+），但未达“出血性膀胱炎”标准，继续加强水化后缓解。骨髓抑制：用药后第7天查血常规，WBC3.2×10⁹/L（中性粒细胞1.8×10⁹/L），我们一方面提醒家属“别带生水果来，吃苹果要削皮”，另一方面联系医生是否需用升白针（最终未用，1周后WBC回升至4.5×10⁹/L）。羟氯喹相关并发症视网膜毒性：虽然林女士用药时间短，但我们仍在入院时为她做了基线眼底检查（正常），并告知“每3个月要复查一次眼底，出现看东西模糊、视野缺损要立即停药”。07健康教育ONE健康教育出院前1天，林女士拉着我的手说：“护士，我现在不怕吃药了，但就怕回家后搞错。”这正是健康教育的核心——把“医院内的安全”延伸到“家庭中的自我管理”。用药规范：“三不原则”231不随意调整剂量：重点强调激素“减药如抽丝”（需按医生要求每2周减5mg），自行停药可能诱发“狼疮危象”（高热、肾衰）；不遗漏关键步骤：环磷酰胺用药日必须喝够2000ml水（用带刻度的水杯，标记每小时饮水量）；羟氯喹固定早餐后服用（减少胃肠道刺激）；不忘记录与反馈：发她一个“用药日记本”，要求记录每日体温、关节痛评分、尿液颜色，每月复诊时带来（这是医生调整方案的重要依据）。生活方式：“三避三护”护骨：每天喝300ml牛奶，晒背20分钟（促进维生素D合成）。护胃：激素餐后服，不吃辣椒、冰饮（林女士之前爱吃火锅，特意提醒她“馋了可以吃清汤锅”）；护肾：低盐饮食（每日盐＜5g），不吃杨桃（含神经毒素，肾损伤者禁用）；避劳累：每天午睡1小时，工作时每30分钟活动5分钟（避免关节僵硬）；避感染：少去商场、影院，流感季提前打疫苗（灭活疫苗安全，减毒活疫苗禁用）；避日晒：外出时间选10点前/16点后，防晒霜每2小时补涂（即使阴天）；EDCBAF复诊计划：“三个必须”必须关注信号：出现发热＞38℃、尿泡沫增多（可能蛋白尿加重）、关节痛突然加剧（可能病情复发），24小时内就诊；必须按时查血：出院后第2周查血常规（看环磷酰胺是否抑制骨髓）、第4周查肝肾功能（看药物是否伤肝）、每月查ds-DNA（看狼疮是否活动）；必须心理调适：加了科室的“狼疮患者群”，鼓励她在群里分享心得（后来她成了群里的“小太阳”，常说“我们不是病人，是和免疫系统‘谈判’的战士”）。01020308总结ONE总结送走林女士时，她的面部红斑已淡成两片粉晕，关节痛VAS评分2分，能自己梳头、系扣子。她塞给我一