诊断学概论：外科术前检查要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育：“说到”患者心坎里03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结诊断学概论：外科术前检查要点课件01前言前言作为从业十余年的外科病房护士长，我始终记得第一次独立负责术前检查时的紧张——那是一位65岁的胃癌患者，家属攥着病历本反复问：“大夫，检查这么多，真的都必要吗？”当时我蹲在老人床头，指着检查单逐条解释：“心电图看心脏能不能耐受麻醉，肺功能评估术后呼吸风险，血生化里的血钾低了，手术中可能心跳骤停……”老人拉着我的手说：“闺女，我信你。”那次经历让我深刻意识到：外科术前检查绝非“走流程”，它是一张精密的安全网，每一项指标都在回答一个核心问题——患者能否安全度过手术期？这些年，我见过因漏查凝血功能导致术中大出血的惊险，也见过因肺功能评估不足引发术后呼吸衰竭的遗憾。更让我触动的是，当患者从最初的“为什么查这么多”，到理解后主动配合，甚至反过来提醒年轻护士“我今天没吃降压药，记得测血压”时，那种医患信任的流动。今天，我想以一个“过来人”的视角，结合去年冬天接诊的一位胃大部切除术前患者的真实案例，和大家聊聊外科术前检查的要点——这不仅是技术活，更是一场与生命的“双向奔赴”。02病例介绍病例介绍去年12月，我们科收治了58岁的张叔。他因“上腹痛3月，加重伴黑便1周”入院，胃镜提示胃窦部溃疡型腺癌，拟行“腹腔镜下胃大部切除术”。初见张叔时，他坐在病床上搓着双手，老伴在旁边抹眼泪：“护士，他有高血压十年了，平时吃着药，但最近总说心慌，这手术能做吗？”详细追问病史：张叔既往高血压（最高160/100mmHg），规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；20岁时曾因阑尾炎行开腹手术，无药物过敏史；吸烟20年（10支/日），已戒3年；平时体力活动（如爬3楼）无明显气促。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分（偶发早搏），呼吸18次/分，血压142/88mmHg；贫血貌（睑结膜苍白），腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛；实验室检查：血红蛋白92g/L（轻度贫血），病例介绍空腹血糖5.8mmol/L（正常），血钾3.4mmol/L（偏低），D-二聚体0.5μg/mL（略高）；心电图提示窦性心律，偶发室性早搏；肺功能示FEV1/FVC78%（轻度阻塞性通气功能障碍）。张叔的情况很典型：肿瘤需手术，但合并基础疾病、轻度贫血、电解质紊乱和肺功能异常——这类患者的术前检查必须“抽丝剥茧”，任何一项疏漏都可能成为手术风险的导火索。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估绝非“测个血压、问句‘哪里不舒服’”，而是需要从“生物-心理-社会”多维度切入，为医生提供“活的病历”。健康史评估：“挖”出隐藏风险现病史：重点追问腹痛性质（持续性钝痛，与进食无关）、黑便次数（3次/日，成形）、体重下降（3月内瘦了8斤）——提示肿瘤消耗及慢性失血。既往史：高血压病史需关注用药依从性（张叔说“有时候忘了吃，血压高了才补”）、血压波动（近1周因焦虑未规律服药，自测最高155/95mmHg）；阑尾炎手术史需了解切口愈合情况（“当时拆线晚了，有点感染，后来好了”），提示可能存在腹腔粘连。个人史：吸烟史虽已戒3年，但肺功能提示轻度阻塞，需警惕术后肺部感染；体力活动耐量（爬3楼无气促）可初步评估心功能。身体状况评估：“细”到每个系统生命体征：血压142/88mmHg（需结合基础值判断，张叔平时控制在130/80左右，提示近期波动）；脉搏88次/分伴偶发早搏（需结合心电图和心肌酶谱排除心肌缺血）。循环系统：心尖部未闻及杂音，但偶发早搏需关注24小时动态心电图结果（后回报24小时室早52次，无成对或短阵室速，风险较低）。呼吸系统：听诊双肺底少许湿啰音（张叔说“最近感冒过，咳嗽有痰”），提示可能存在呼吸道感染前驱症状；肺功能FEV1/FVC78%（正常＞70%，但接近临界值，术后需重点预防肺不张）。营养状况：体重指数（BMI）21.5（正常），但血红蛋白92g/L（提示慢性贫血，需纠正至100g/L以上降低手术风险）；血钾3.4mmol/L（正常3.5-5.5，低钾可能导致心律失常，需术前补钾）。2341心理社会评估：“看见”患者的恐惧张叔反复问：“手术要切多少胃？切了还能吃饭吗？”老伴说他“夜里翻来覆去睡不着”——这是典型的“疾病不确定感”；儿子在外地工作，每周视频一次，张叔总说“别耽误工作”——家庭支持虽存在但有限；经济方面，医保覆盖大部分费用，但自费部分仍让老两口犹豫（“要是治不好，钱就白花了”）。这些心理和社会因素会直接影响患者的依从性（如不配合禁食、拒绝呼吸训练），进而增加手术风险。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：焦虑：与手术风险、疾病预后不确定有关依据：患者主诉“心里像压了块石头”，睡眠质量差（每晚睡3-4小时），反复询问手术细节。01在右侧编辑区输入内容2.知识缺乏（特定的）：缺乏术前准备、术后康复相关知识02依据：患者不了解“为什么术前12小时禁食”“呼吸训练有什么用”，对术后早期下床活动存在顾虑（“伤口没长好，动了会裂开”）。3.潜在并发症：电解质紊乱（低钾血症）、呼吸道感染、深静脉血栓03依据：血钾3.4mmol/L；存在吸烟史、近期感冒史及肺功能异常；术后需卧床，D-二聚体略高（提示高凝状态）。4.营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗、慢性失血有关04依据：血红蛋白92g/L，体重3月下降8斤。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施要“接地气、有温度”。针对张叔的情况，我们制定了以下方案：目标1：患者焦虑程度降低（SAS评分从65分降至50分以下），睡眠改善（每晚睡眠≥6小时）措施：个体化心理疏导：每天晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，用他能听懂的语言解释手术（“腹腔镜就像钥匙孔，伤口小恢复快”），展示同类患者术后3天进食流质的视频；请主管医生一起参与，明确告知“肿瘤分期较早，手术治愈率高”。家属参与支持：单独和张叔老伴沟通，教她“睡前帮他按摩肩颈”“聊聊孙子的趣事”；联系儿子录制鼓励视频（“爸，我请了假，手术那天我回来陪您”）。护理目标与措施环境干预：调整病房至靠窗位置（阳光充足），夜间调暗灯光，播放轻音乐助眠。目标2：患者掌握术前准备要点（复述率≥90%），能正确完成呼吸训练措施：“小卡片+示范”教学：制作图文并茂的“术前准备清单”（如“明早6点抽空腹血，今晚12点后不吃不喝”），重点标注“为什么”（“禁食是为了防止麻醉时呕吐，食物呛到肺里很危险”）；用气球示范腹式呼吸（“吸气时肚子鼓起来，像吹气球；呼气时慢慢缩肚子”），让张叔跟着练习，每天3次，每次5分钟，护士现场纠正姿势。“提问-反馈”强化：每次宣教后提问（“张叔，您说说明天几点开始不能吃东西？”），答对时竖起大拇指：“对啦！这样咱们手术更安全！”答错时耐心解释（“不是8点，是12点，因为胃排空需要时间”）。护理目标与措施目标3：术前血钾纠正至3.5mmol/L以上，无呼吸道感染症状，D-二聚体无进行性升高措施：低钾管理：医嘱予氯化钾缓释片1gtid口服，指导多吃香蕉、橙子（“这些水果钾含量高，您当零食吃”）；每日复查血钾，3天后升至3.6mmol/L，5天后达标3.8mmol/L。呼吸道管理：雾化吸入（生理盐水+布地奈德）bid，指导有效咳嗽（“深吸一口气，憋3秒，然后用力咳2声”）；病房每日通风2次（避开患者休息时间），限制探视（“您的孙子暂时别来，他感冒刚好，别传染给您”）。护理目标与措施血栓预防：术前穿弹力袜，指导床上踝泵运动（“勾脚-伸脚，像踩刹车，每小时做10次”）；监测D-二聚体（3天后复查0.4μg/mL，无升高）。目标4：术前血红蛋白升至100g/L以上措施：饮食指导：鼓励进食高铁食物（瘦肉、动物肝脏），用“补血小厨房”的名义，让食堂为他定制“红枣红豆粥”；医嘱予多糖铁复合物胶囊0.15gqd口服，2周后复查血红蛋白102g/L，达标。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理外科术前并发症虽不如术后集中，但“千里之堤溃于蚁穴”，一个小问题可能让手术延期甚至取消。结合张叔的情况，我们重点关注以下几点：高血压危象：“盯着”血压波动张叔因焦虑未规律服药，入院第2天测血压158/95mmHg（较基础值升高）。我们每4小时监测血压，提醒他“按时吃药，就像给发动机保养，血压稳了手术才安全”；发现他情绪激动时（如儿子视频说“可能赶不回来”），立即安抚：“您先别急，我们和医生沟通，手术可以等您儿子到了再安排。”最终术前3天血压稳定在135-140/80-85mmHg，符合手术要求（一般认为血压＜160/100mmHg可耐受手术）。低血糖：“守着”禁食期术前12小时禁食（晚12点），张叔凌晨4点说“肚子饿，心慌”。我们准备了含糖漱口水（“含在嘴里，别咽下去，缓解饥饿感”），同时监测血糖（4.2mmol/L，正常）；解释“现在饿一会儿，手术时胃里没食物，麻醉更安全”，并调暗灯光，陪他聊天转移注意力。呼吸道感染：“听着”肺部声音入院第3天，张叔咳嗽加重，咳白色黏痰。我们立即听诊双肺（左肺底湿啰音增多），查血常规（白细胞10.2×10⁹/L，中性粒细胞78%），提示早期感染。遵医嘱加用阿莫西林克拉维酸钾，加强雾化（每日3次），指导“咳嗽时用枕头捂住伤口，减轻疼痛”，3天后症状缓解，肺部听诊正常，感染控制。07健康教育：“说到”患者心坎里健康教育：“说到”患者心坎里术前健康教育不是“念条文”，而是要解决患者“最关心的事”。我们针对张叔一家设计了“三问三答”：“第一问：手术到底怎么做？”用解剖图+模型演示：“胃就像一个口袋，我们要切掉长肿瘤的部分（指模型胃窦部），然后把剩下的胃和小肠接起来（指吻合口位置），就像缝补衣服，接口会慢慢长好。”“第二问：术后最难受的是什么？怎么缓解？”实话实说：“术后可能会疼，但我们有镇痛泵（展示实物），按一下就能给药；喉咙可能干（因为插了气管插管），我们会用棉签蘸水给您润唇；肚子会胀气（因为手术中充了二氧化碳），早点下床活动就能排气。”“第三问：我们能为他做什么？”教家属：“术后您可以帮他拍背（从下往上，空心掌），促进排痰；他说疼的时候，别只说‘忍忍’，可以问‘是像针扎还是胀着疼’，告诉护士；吃饭时先从米汤开始，慢慢加量，别着急补汤。”08总结总结回顾张叔的术前检查全程，我最深的感受是：外科术前检查的核心，是“以患者为中心”的风险预判与精准干预。从发现低钾到纠正贫血，从缓解焦虑到控制感染，每一步都需要护理人员“眼尖、心细、手勤”——既要掌握扎实的诊断学知识（如理解血钾与心律失常的关系），又要具备人