膀胱造影术知情同意书标准版

尊敬的患者及家属：您因[诊断/病情描述，如“疑似膀胱病变”]，拟行膀胱造影术检查。为使您充分了解该检查的相关信息、保障您的知情同意权，我们将详细说明检查的目的、过程、潜在风险及您的权利，请您仔细阅读并慎重考虑。一、检查目的膀胱造影术通过向膀胱内引入造影剂（如碘剂、空气等），结合X线摄片清晰显示膀胱形态、容量、黏膜情况及尿道结构，主要用于：诊断膀胱疾病：如肿瘤、结石、憩室、结核、先天性畸形（重复膀胱、输尿管囊肿等）；评估膀胱功能：如神经源性膀胱、尿失禁患者的膀胱容量、排尿协调性；术后复查：如膀胱肿瘤切除、尿道修复术后，观察膀胱形态、有无复发或狭窄；辅助诊断尿道疾病：如尿道狭窄、尿道瓣膜，或评估膀胱-尿道连接处功能（如压力性尿失禁的尿道下移情况）。二、检查过程说明（一）术前准备医师会详细询问过敏史（尤其是碘过敏史）、既往泌尿系统手术史、肾功能情况；若为“逆行膀胱造影”（经尿道插管注药），需提前清洁会阴部；若为“顺行造影”（经膀胱造瘘管/耻骨上穿刺），需遵循术前护理指导；合并急性感染者，需先控制感染再行检查。（二）操作流程您将被安置于X线检查床，医师会根据检查类型（逆行/顺行/静脉法），通过尿道插管、造瘘管或静脉注射引入造影剂；注药时您可能需配合“憋尿”或“排尿”动作，以观察膀胱充盈及排空状态；检查全程约15-30分钟（时长因病情复杂程度而异），X线机将从多角度摄片。（三）术后注意事项检查后需多饮水，促进造影剂排泄，减少泌尿系统刺激；若出现尿频、尿急、尿痛或血尿加重，需及时告知医护人员（可能需抗感染治疗）；逆行造影后尿道可能有短暂刺痛，通常1-2天内缓解。三、潜在风险与并发症（请您知晓并理解）尽管膀胱造影术相对安全，但仍存在一定风险（发生率较低），包括但不限于：（一）造影剂相关风险过敏反应：轻度表现为皮疹、瘙痒、恶心；重度可能出现喉头水肿、过敏性休克（需紧急抢救，发生率＜0.1%）；肾功能损伤：已有肾功能不全者，大剂量造影剂可能加重肾脏负担（医师会根据肾功能调整用量）。（二）操作相关风险泌尿系统感染：操作可能带入细菌，引发膀胱炎/尿道炎（表现为尿频、尿急、发热，需抗感染治疗，发生率约1-3%）；尿道/膀胱损伤：插管或注药时，可能导致尿道黏膜损伤（少量出血）、膀胱穿孔（极罕见，需手术修补）；疼痛与不适：插管或造影剂刺激可能引起尿道、膀胱痉挛性疼痛，多数可耐受。（三）辐射相关风险检查需使用X线，会产生微量辐射（符合国家医疗辐射安全标准，单次检查辐射剂量远低于致癌阈值，但孕妇需提前告知并避免检查）。（四）其他罕见情况迷走神经反射：操作刺激可能引发心率减慢、血压下降（需暂停操作、对症处理）；造影剂外渗：若膀胱穿孔或尿道破裂，造影剂可能渗入周围组织（需进一步处理）。四、您的权利与选择（一）知情与询问权您有权向医师详细询问检查的必要性、替代方案（如超声膀胱造影、CT尿路成像等）、预期收益及风险，医师会耐心解答。（二）拒绝与终止权若您因任何原因拒绝或中途要求终止检查，可随时提出（但需告知可能影响诊断或延误治疗）。（三）替代方案说明超声检查：无辐射、无创伤，但对膀胱黏膜细节显示逊于造影；CT尿路成像（CTU）：可显示全尿路，但辐射剂量高于膀胱造影，且需静脉造影剂；磁共振尿路成像（MRU）：无辐射，但检查时间长、费用高，对金属异物患者受限。五、知情同意声明本人（患者/家属，关系：________）已仔细阅读并理解上述内容，医师也已针对我的疑问进行了详细解答。我确认已知晓膀胱造影术的目的、过程、潜在风险及替代方案，自愿接受该检查，并愿意配合医护人员的操作。若检查过程中出现不可预见的情况，我授权医师根据专业判断采取必要的抢救或处理措施。患者签字：____________________日期：________年____月____日家属签字（若患者无行为能力）：____________________日期：________年____月____日经治医师签字：_________________