急性胃肠炎临床诊疗流程标准

急性胃肠炎临床诊疗流程标准急性胃肠炎是临床常见的消化系统急症，以恶心、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状为主要表现，多由感染（病毒、细菌、寄生虫）、饮食不当或理化刺激诱发。其发病率高，尤其在儿童、老年人群及卫生条件欠佳地区更为突出。规范的诊疗流程可有效缩短病程、降低并发症风险（如脱水、电解质紊乱、中毒性巨结肠等），提升患者预后质量。本文结合最新临床证据与实践经验，梳理急性胃肠炎的标准化诊疗路径，为临床决策提供参考。一、诊断流程（一）病史采集要点详细询问症状发生的时间线：起病急缓（多数急性起病，数小时至24小时内症状达峰）、症状演变（呕吐与腹泻的先后顺序、频率、粪便性状——水样便、黏液脓血便、血便等）、伴随症状（发热、腹痛性质及部位、里急后重、肌痛、皮疹等）。诱因追溯：重点排查不洁饮食史（如生食、变质食物、外出就餐）、近期旅行史（尤其是疫区或卫生条件差的地区）、接触史（同餐者或家庭成员发病情况）、药物或毒物接触史（如抗生素相关性腹泻、化学性刺激）。既往史与基础疾病：关注免疫功能状态（如艾滋病、肿瘤放化疗后）、消化系统基础病（如炎症性肠病、慢性肝病）、心血管疾病（脱水易诱发循环衰竭）、妊娠状态（影响用药选择）等。（二）体格检查重点1.生命体征评估：体温（发热提示感染性可能，尤其是细菌或病毒血症）、心率（脱水时心动过速）、血压（直立性低血压提示容量不足）、血氧饱和度（重症患者需监测）。2.脱水程度判断：通过皮肤弹性（捏起后回弹时间，儿童可观察前囟、眼窝凹陷）、黏膜干燥度、尿量（成人＜30ml/h，儿童数小时无尿）、精神状态（烦躁、嗜睡、昏迷）等判断脱水等级（轻度：稍口干、尿少；中度：皮肤弹性差、口渴明显；重度：休克征象、无尿）。3.腹部体征：触诊有无压痛（部位、范围、反跳痛）、肌紧张（排除外科急腹症，如阑尾炎、肠梗阻）；听诊肠鸣音（活跃提示肠道痉挛，减弱或消失需警惕麻痹性肠梗阻或中毒性肠扩张）。4.其他体征：皮疹（如诺如病毒感染的非特异性皮疹、细菌性感染的脓毒血症表现）、关节痛（如耶尔森菌感染的肠外表现）。（三）实验室及辅助检查指征与选择多数急性胃肠炎为自限性，不推荐常规行实验室检查，仅在以下情况启动：怀疑细菌或寄生虫感染：粪便黏液脓血、高热（＞38.5℃持续＞24小时）、严重腹痛、免疫低下人群、近期抗生素使用史。需行粪便常规+潜血+镜检（观察白细胞、红细胞、虫卵）、粪便培养（目标菌：沙门菌、志贺菌、弯曲菌、大肠杆菌等，需提前告知患者采集新鲜粪便标本）。重度脱水或电解质紊乱风险：儿童、老年人、基础病患者，检测血常规（中性粒细胞升高提示细菌感染可能，但非特异性）、C反应蛋白（CRP）（轻中度升高支持感染，显著升高需排查其他急重症）、电解质（钠、钾、氯、碳酸氢根）、肾功能（脱水致肾前性肾损伤）。鉴别诊断需求：如怀疑胰腺炎（血淀粉酶/脂肪酶）、阑尾炎（超声/CT）、缺血性肠病（CTA）等，需结合病史选择针对性检查。二、治疗流程（一）一般治疗：补液与饮食管理补液治疗是核心，优先推荐口服补液盐（ORS）（按脱水程度计算：轻度脱水____ml/kg，中度____ml/kg，4-6小时内分次补充；成人可参考“每次腹泻后补充____ml”）。若呕吐剧烈无法口服，或重度脱水（休克、意识障碍），立即予静脉补液（生理盐水或林格液，儿童注意补钾，避免低渗液）。饮食调整：呕吐停止后尽早恢复进食，推荐清淡、易消化、低纤维饮食（如米汤、粥、蒸苹果、瘦肉末），避免高脂、高糖、辛辣刺激食物。儿童可继续母乳或配方奶喂养，无需严格“饥饿疗法”。（二）药物治疗：精准选择与规范使用1.止泻药物：蒙脱石散：通过吸附毒素、保护肠黏膜止泻，成人3g/次，3次/日；儿童根据年龄调整（1-2岁1g/次，2-3次/日），餐前1小时服用。洛哌丁胺：抑制肠蠕动，仅用于非感染性腹泻或慢性腹泻急性加重（如IBS），感染性腹泻（尤其是细菌感染）使用可能延长病程，需谨慎（成人起始4mg，后每腹泻1次补2mg，日最大16mg）。2.止吐药物：昂丹司琼：5-HT受体拮抗剂，儿童（＞1月）、成人呕吐剧烈时可选用（口服或静脉，儿童剂量0.15mg/kg，成人8-16mg/日），可减少静脉补液需求。甲氧氯普胺：需警惕锥体外系反应，限短期（＜3天）、小剂量使用（成人10mg/次，3次/日，餐前）。3.抗感染治疗：病毒性胃肠炎（如诺如、轮状病毒）：无特效抗病毒药，以对症支持为主。细菌性胃肠炎：仅在高热、黏液脓血便、粪便培养阳性或高危人群（如免疫低下、老年人、孕妇）中使用抗生素。首选氟喹诺酮类（如左氧氟沙星，成人500mg/日，3-5天）；儿童、孕妇或喹诺酮禁忌者，选用阿奇霉素（儿童10mg/kg/日，3天；成人500mg/日，3天）。需注意：抗生素可能增加艰难梭菌感染风险，避免滥用。4.益生菌：可调节肠道菌群，缩短腹泻病程（尤其是病毒性腹泻）。推荐布拉氏酵母菌、鼠李糖乳杆菌等，与抗生素间隔2小时以上服用。5.对症支持：腹痛：优先热敷、解痉（如间苯三酚，避免吗啡类抑制肠蠕动）；发热：体温＞38.5℃予对乙酰氨基酚或布洛芬，儿童避免阿司匹林（Reye综合征风险）。（三）特殊人群诊疗要点儿童：脱水进展快，需密切监测精神状态、尿量。口服补液失败或重度脱水时，及时静脉补液（注意等张液）。避免使用止泻药（如洛哌丁胺）、含酒精的制剂。老年人：基础病多，脱水易诱发心衰、肾衰，需更积极补液（监测中心静脉压或尿量），警惕便秘与腹泻交替（提示缺血性肠病可能）。孕妇：止吐首选维生素B6，抗生素优先阿奇霉素或青霉素类，避免喹诺酮、四环素。三、病情监测与随访管理（一）动态评估指标脱水改善情况：每2-4小时评估皮肤弹性、尿量、精神状态，记录出入量（成人每日尿量应＞1000ml）。症状变化：腹泻频率、粪便性状（如黏液脓血增多提示感染未控制）、腹痛性质（持续加重需排查外科急症）。实验室指标：治疗24-48小时后复查电解质、肾功能（尤其是静脉补液者）。（二）出院标准与随访建议出院标准：脱水纠正（口服补液可维持，尿量正常）、症状显著缓解（腹泻＜3次/日，无剧烈呕吐、高热）、能耐受半流质饮食。随访计划：出院后2-3天电话随访，了解症状恢复情况、饮食耐受度；若腹泻持续＞7天、出现便血、高热反复或新出现皮疹、关节痛，需复诊行进一步检查（如粪便基因检测、自身抗体筛查）。四、鉴别诊断与转诊指征（一）常见鉴别疾病炎症性肠病（IBD）急性发作：腹泻伴黏液脓血、腹痛，既往有慢性腹泻史，肠镜可见典型黏膜病变。急性胰腺炎：上腹痛向腰背部放射，血淀粉酶升高，CT见胰腺水肿。肠梗阻：痛、吐、胀、闭，立位腹平片见气液平面。过敏性紫癜（腹型）：皮疹、关节痛，腹痛为绞痛，粪便潜血阳性，血小板正常。（二）转诊指征经24-48小时规范治疗，症状无缓解或加重（如持续高热、血便、意识障碍）；怀疑外科急腹症（如阑尾炎、肠穿孔）；特殊病原体感染（如霍乱、李斯特菌），需转定点医院隔离治疗；免疫低下患者（如HIV、移植术后）出现严重感染