医院病案管理制度

医院病案管理制度一、总则（一）目的为了加强医院病案管理，有效保护和利用病案信息资源，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等法律法规，结合本医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有与病案管理相关的部门和人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、病案管理科、信息科等，以及参与医疗活动的医师、护士、医技人员和管理人员。（三）病案定义本制度所称病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病案管理组织与职责（一）病案管理委员会1.组成：医院设立病案管理委员会，由院长任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员包括医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、病案管理科、信息科等部门负责人。2.职责贯彻执行国家有关病案管理的法律法规和规章制度，制定医院病案管理工作的方针、政策和规划。审议、工作流程和质量标准，并监督实施。研究解决病案管理工作中的重大问题，协调各部门之间的工作关系。定期对医院病案管理工作进行评估和考核，提出改进措施和建议。（二）病案管理科1.人员配备：病案管理科应配备具有医学、管理学、信息学等专业知识的人员，负责病案的收集、整理、装订、编号、归档、存储、检索、提供、统计、分析等工作。2.职责负责制定和完善医院病案管理制度、工作流程和质量标准，并组织实施。负责病案的日常管理工作，包括病案的收集、整理、装订、编号、归档、存储、检索、提供等。负责病案的质量控制工作，对病案的书写质量、完整性、准确性等进行检查和评估，定期反馈检查结果，提出改进意见。负责病案信息的统计、分析和利用工作，为医院的医疗、教学、科研、管理等提供数据支持和决策依据。负责病案的安全管理工作，采取必要的防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等措施，确保病案的安全和完整。负责与其他部门的沟通和协调工作，为临床科室、医技科室、护理单元等提供病案服务。（三）临床科室1.科主任职责负责本科室病案管理工作的全面领导，制定本科室病案管理工作计划和质量控制措施，并组织实施。督促本科室医务人员严格按照病案书写规范和要求书写病案，提高病案书写质量。定期对本科室病案质量进行检查和评估，及时发现问题并进行整改。协调本科室与病案管理科之间的工作关系，确保病案的及时收集、整理和归档。2.医师职责严格按照病案书写规范和要求及时、准确、完整地书写病案，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病案。对患者的诊断、治疗、护理等情况进行详细记录，确保病案内容真实、可靠。负责病案的签字确认工作，对病案的真实性、准确性和完整性负责。按照规定的时间和要求将病案送交病案管理科。3.护士职责协助医师做好病案的书写工作，及时准确地记录患者的护理情况。负责护理记录的签字确认工作，对护理记录的真实性、准确性和完整性负责。协助医师做好病案的收集、整理和归档工作。（四）医技科室1.科室负责人职责负责本科室检查、检验报告的及时、准确发放，确保报告内容清晰、完整。督促本科室工作人员严格按照操作规程进行检查、检验，保证检查、检验结果的准确性和可靠性。协调本科室与临床科室、病案管理科之间的工作关系，及时提供相关检查、检验报告。2.工作人员职责严格按照操作规程进行检查、检验，及时、准确地出具检查、检验报告。对检查、检验报告进行审核和签字确认，对报告的真实性、准确性和完整性负责。按照规定的时间和要求将检查、检验报告送交病案管理科或临床科室。三、病案书写与质量控制（一）病案书写基本要求1.内容真实：病案内容必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、夸大或缩小事实。2.格式规范：病案书写应按照卫生部《病历书写基本规范》和医院制定的病案书写格式要求进行，项目齐全，字迹清晰，表述准确，语句通顺。3.及时书写：病案应在规定的时间内及时书写，门（急）诊病历应在就诊时及时完成，住院病历应在患者入院后24小时内完成。4.签字确认：病案书写完毕后，应由书写人员签字确认，实习医师、试用期医师书写的病案，应由带教医师审核签字。（二）病案书写质量控制1.科室质控：临床科室应建立病案质量控制小组，由科主任、护士长和高年资医师组成，负责本科室病案书写质量的日常检查和评估。科主任应定期对本科室病案进行抽查，每月至少检查一次，每次抽查数量不少于本科室出院病案总数的10%。对检查中发现的问题，应及时反馈给书写人员，并督促其进行整改。2.医院质控：医务科和病案管理科应定期组织对全院病案书写质量进行检查和评估，每季度至少检查一次，每次检查数量不少于全院出院病案总数的5%。对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和人员，并提出整改意见。对病案书写质量较差的科室和个人，应进行通报批评，并责令其限期整改。（三）病案质量评分标准医院应制定详细的病案质量评分标准，从病案的完整性、准确性、规范性、及时性等方面进行评分。病案质量评分分为甲级、乙级和丙级，甲级病案为优秀病案，乙级病案为合格病案，丙级病案为不合格病案。对甲级病案应给予表彰和奖励，对丙级病案应进行严肃处理，如扣发奖金、取消评优评先资格等。四、病案收集与整理（一）病案收集1.收集范围：包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、麻醉记录、护理记录等所有与患者诊疗相关的资料。2.收集时间：临床科室应在患者出院后3个工作日内将病案送交病案管理科，特殊情况（如死亡病例、疑难病例等）应在一周内送交。3.收集方式：临床科室应指定专人负责病案的收集和送交工作，将整理好的病案装在病案袋内，填写病案移交清单，与病案管理科工作人员进行交接签字。（二）病案整理1.整理原则：病案整理应按照病历的形成顺序和有关规定进行，保持病案的完整性和系统性。2.整理步骤检查病案资料是否齐全，有无缺页、破损等情况。按照病历的形成顺序，将门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、麻醉记录、护理记录等资料进行分类整理。对病历资料进行编号，一般采用顺序编号法，从入院开始依次编号。将整理好的病历资料装订成册，装订应整齐、牢固，不得有脱页、散页等情况。五、病案归档与存储（一）病案归档1.归档标准：病案管理科应按照病案编号顺序将整理好的病案进行归档，确保病案归档的准确性和及时性。2.归档时间：病案管理科应在收到临床科室送交的病案后1个工作日内完成归档工作。（二）病案存储1.存储设施：医院应建立专门的病案库房，配备必要的存储设备，如货架、档案盒等，确保病案的安全存储。2.存储环境：病案库房应保持干燥、通风、整洁，温度应控制在14℃24℃之间，相对湿度应控制在45%60%之间。3.存储期限：门（急）诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。六、病案检索与提供（一）病案检索1.检索方式：病案管理科应建立完善的病案检索系统，采用手工检索和计算机检索相结合的方式，为用户提供快速、准确的检索服务。2.检索内容：用户可以根据患者姓名、病案号、入院日期、出院日期、疾病诊断等信息进行检索。（二）病案提供1.提供范围：本医院的医务人员因医疗、教学、科研等需要，可以查阅、借阅病案。患者本人或其代理人、保险机构、司法机关等因特殊需要，可以按照有关规定查阅、复印病案。2.提供程序本医院医务人员查阅、借阅病案，应填写《病案查阅（借阅）申请表》，经科室负责人签字同意后，到病案管理科办理查阅、借阅手续。患者本人或其代理人查阅、复印病案，应提供有效身份证件和有关证明材料，填写《病案查阅（复印）申请表》，经医务科审核同意后，到病案管理科办理查阅、复印手续。保险机构、司法机关等查阅、复印病案，应提供单位介绍信、工作人员有效身份证件和有关法律文书，填写《病案查阅（复印）申请表》，经医务科审核同意后，到病案管理科办理查阅、复印手续。3.提供要求：病案管理科应在接到用户查阅、复印申请后，在24小时内提供病案。对需要复印的病案，应按照规定的收费标准收取复印费用。七、病案统计与分析（一）病案统计内容1.基本信息统计：包括患者的年龄、性别、职业、民族、婚姻状况等。2.疾病诊断统计：包括疾病的种类、诊断符合率、治愈率、好转率、死亡率等。3.医疗费用统计：包括住院费用、门诊费用、药品费用、检查检验费用等。4.医疗服务统计：包括门诊人次、住院人次、手术台次、床位使用率等。（二）病案统计方法1.手工统计：对一些简单的统计数据，可以采用手工统计的方法进行统计。2.计算机统计：利用医院信息系统和病案管理软件，对大量的病案数据进行自动统计和分析。（三）病案分析与利用1.分析内容：对病案统计数据进行深入分析，包括医疗质量分析、医疗效率分析、医疗费用分析等。2.利用方式：将病案分析结果反馈给医院管理层和相关科室，为医院的医疗、教学、科研、管理等提供数据支持和决策依据。同时，也可以为卫生行政部门制定政策、规划提供参考。八、病案安全与保密（一）安全管理1.防火防盗：病案库房应配备消防器材和防盗设施，定期进行检查和维护，确保病案的安全。2.防潮防虫：病案库房应保持干燥、通风，定期进行除湿、防虫处理，防止病案受潮、发霉、虫蛀。3.备份存储：对重要的病案数据应进行定期备份，存储在不同的介质和地点，防止数据丢失。（二）保密管理1.保密制度：医院应建立严格的病案保密制度，对涉及患者隐私的病案信息进行严格保密，不得泄露给任何无关人员。2.人员管理：对接触病案信息的人员进行保密教育，签订保密协议，明确保密责任。3.技术防护：采用必要的技术手段，如加密技术、访问控制技术等，对病案信息进行保护，防止信息泄露。九、监督与考核（一）监督检查1.内部监督：医院内部应定期对病案管理工作进行监督检查，包括病案书写质量、收集整理、归档存储、检索提供、统计分析等方面。2.外部监督：接受卫生行政部门和相关监管机构的监督检查，对检查中发现的问题，应及时进行整改。（二）考核评估1.考核