2025年麻醉麻醉病例分析试题及答案

2025年麻醉麻醉病例分析试题及答案一、病例资料与初步评估【题干】患者，男，58岁，身高172cm，体重94kg，BMI31.8kg/m²。因“体检发现直肠占位2周”入院。肠镜示：距肛缘8cm广基肿物，环1/2周，病理提示中分化腺癌。拟行腹腔镜下低位前切除术（Dixon）。既往史：高血压12年，最高180/110mmHg，口服氨氯地平5mgqd，控制于140/90mmHg左右；2型糖尿病8年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖7–9mmol/L；OSA可疑，未行睡眠监测。个人史：吸烟30包年，已戒1年。查体：张口度3.2cm，MallampatiⅢ级，颈围43cm，甲颏距6.5cm，胸颏距12.5cm，颈椎活动度正常。辅助检查：Hb152g/L，ALB38g/L，ALT42U/L，Cr78μmol/L，eGFR87ml·min⁻¹·1.73m⁻²；NTproBNP86ng/L；ECG：窦律78次/分，左室高电压；超声心动图：LVEF62%，室间隔1.2cm，E/e’9；肺功能：FEV₁2.18L（占预计值76%），FVC2.86L，FEV₁/FVC76%；动脉血气（吸空气）：pH7.39，PaCO₂46mmHg，PaO₂78mmHg，HCO₃⁻27mmol/L，SpO₂95%。【问题1】根据上述资料，写出ASA分级并列出围术期主要风险因素（≥5条）。【答案】ASAⅢ级。主要风险因素：①肥胖（BMI31.8kg/m²）；②未控制的高血压（术前140/90mmHg）；③2型糖尿病；④可疑OSA；⑤吸烟史（30包年）；⑥腹腔镜手术（气腹、Trendelenburg体位）；⑦低位直肠手术需盆底操作时间长；⑧男性、MallampatiⅢ级，提示潜在困难气道。【解析】ASA分级依据：存在系统性疾病的明确证据，已造成功能受限，但未失代偿，故为Ⅲ级。风险因素需从“患者—手术—麻醉”三维度提取，肥胖与OSA增加面罩通气及插管难度，糖尿病影响伤口愈合及感染率，吸烟史升高术后肺部并发症，气腹与头低位加重膈肌上移、肺不张，盆底操作牵拉反射强烈，需深肌松。二、气道评估与插管策略【题干】入室后常规监测：SpO₂96%（吸空气），NIBP155/92mmHg，HR82次/分。患者自述夜间打鼾明显，偶有憋醒。拟行快速序贯诱导（RSI）。【问题2】请给出该患者RSI的详细用药方案（诱导药+肌松药+辅助用药及剂量），并说明选择理由；同时列出“无法插管、无法通气”时的三步处理流程。【答案】用药方案：①预氧合：头高25°，面罩6L/min纯氧，嘱患者深呼吸3min，SpO₂升至100%；②诱导：丙泊酚1.5mg/kg（总量140mg）+舒芬太尼0.3μg/kg（30μg）静推；③肌松：罗库溴铵1.2mg/kg（120mg，即3倍ED95）静推，60s后插管；④辅助：诱导同时静注瑞芬太尼1μg/kg（100μg）抑制插管反应，插管后即刻吸入七氟醚1MAC维持。选择理由：肥胖患者丙泊酚分布容积增大，1.5mg/kg可保证意识消失；舒芬太尼起效快，抑制插管交感反应；罗库溴铵1.2mg/kg提供60–90s优良插管条件，且可被舒更葡糖钠快速拮抗；瑞芬太尼短效，减少血流动力波动。“无法插管、无法通气”三步流程：Step1：立即呼叫帮助，置入口咽+鼻咽通气道，双手托下颌，面罩加压纯氧；Step2：尝试置入SupremeLMA二代4号，若通气良好，经LMA纤支镜引导插管；Step3：若LMA仍失败，SpO₂<90%，立即行环甲膜穿刺14G套管针，接5ml注射器活塞，高频喷射通气，同时准备外科环甲膜切开。【解析】肥胖+OSA+MallampatiⅢ属意外困难气道高危，RSI可最大限度减少胃内容物反流风险。罗库溴铵大剂量可被舒更葡糖钠16mg/kg在3min内逆转，为“可逆性”肌松策略。三步流程遵循DAS2015指南，强调“时间轴”概念，SpO₂降至90%是最后界限，必须建立颈前气道。三、麻醉维持与器官保护【题干】手术开始，气腹压12mmHg，头低足高20°，CO₂灌注量3L/min。HR65次/分，NIBP105/60mmHg，PETCO₂38mmHg，SpO₂100%，BIS45–55。【问题3】写出维持阶段“肺保护性通气”具体参数（潮气量、PEEP、吸呼比、FiO₂目标），并说明脑保护、心脏保护、肾脏保护的监测指标及对应目标值。【答案】肺保护性通气：VT6ml/kg（理想体重IBW=172105=67kg）→400ml；PEEP8cmH₂O；I:E1:2.5；FiO₂0.4–0.5，维持SpO₂94–98%，PaO₂80–120mmHg；每30min行手法肺复张30cmH₂O×30s。脑保护：BIS40–60；PaCO₂35–45mmHg；MAP≥70mmHg（肥胖患者脑灌注压自动调节下限上移）。心脏保护：MAP65–95mmHg；HR50–90次/分；NTproBNP<300ng/L；cTnI术后0–6h内<0.04ng/ml。肾脏保护：尿量≥0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹；Cr波动<基线1.5倍；eGFR下降<25%；FeNa<1%提示肾前性可逆。【解析】肥胖患者胸壁顺应性下降，若按实际体重设VT可致容积伤；IBW计算男性=身高(cm)105。PEEP8cmH₂O可抵消气腹膈肌上移导致的肺泡塌陷。BIS40–60既防知晓又免麻醉过深致低血压。MAP<70mmHg与术后急性肾损伤独立相关，故维持≥70mmHg。FeNa为肾前性损伤敏感指标，术中持续监测可指导液体复苏。四、肌松管理与拮抗【题干】手术历时180min，肌松监测TOF计数1次，PTC2。外科医生需追加30min盆底操作。【问题4】写出两种可选择的肌松维持方案（A.持续输注；B.间断推注），给出剂量、速度及停药时机；并计算若使用舒更葡糖钠拮抗所需剂量及给药方法。【答案】方案A：持续输注罗库溴铵0.6mg/kg/h（60mg/h），TOF计数0–1时调整至0.3mg/kg/h，预计结束前30min停药，使TOF计数自然恢复至2以上。方案B：间断推注罗库溴铵0.15mg/kg（15mg）静推，每45min一次；末次剂量在预计结束前45min给予0.1mg/kg（10mg）。舒更葡糖钠拮抗：当TOF计数≥2时，给予16mg/kg（患者94kg→1.5g）静推，60s内注完；若TOF计数0–1且PTC≥1，先减浅麻醉，等待TOF计数≥2再拮抗；若PTC=0，需延迟30min或改用Sugammadex4mg/kg（0.4g）+新斯的明50μg/kg+阿托品20μg/kg联合。【解析】深肌松（TOF0–1）可提供优良手术视野，降低气腹压需求，减少内脏缺血。持续输注血药浓度稳定，停药后恢复可预测；间断推注易致峰谷波动。舒更葡糖钠16mg/kg可即刻逆转深肌松，但需保证TOF≥2以防再箭毒化。若PTC=0提示受体占据>90%，直接拮抗效果差，应等待部分自然恢复。五、容量治疗与目标导向【题干】手术第120min，累计出血220ml，尿量180ml，晶体液1600ml，胶体液500ml。FloTrac监测：SVV13%，CI2.3L·min⁻¹·m⁻²，MAP68mmHg。【问题5】判断该患者容量状态，并写出下一步“目标导向液体治疗”（GDFT）具体步骤（含药物、剂量、目标值）。【答案】容量状态：SVV13%（>12%）+CI2.3（<2.5）提示容量不足。GDFT步骤：1.250ml6%羟乙基淀粉130/0.4快速输注（5min），重复至SVV<12%；2.若SVV已<12%而CI<2.5，静推多巴酚丁胺2μg·kg⁻¹·min⁻¹，每5min增加1μg，最大5μg，直至CI≥2.5；3.若MAP<65mmHg且CI≥2.5，静推去甲肾上腺素0.05μg·kg⁻¹·min⁻¹，每3min增加0.05μg，维持MAP65–95mmHg；4.维持Hct≥30%，Hb≥90g/L，否则输红细胞；5.尿量<0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹持续1h，给予呋塞米2mg静推，排除肾前性可逆因素。【解析】SVV在机械通气、窦律、VT≥8ml/kg时可靠，肥胖患者VT6ml/kg需校正：SVV12%对应容量反应阳性阈值下调。羟乙基淀粉250ml快速补液可评估FrankStarling曲线上升支。多巴酚丁胺增加心肌收缩，去甲肾上腺素用于血管张力不足。GDFT可降低术后并发症率20–30%。六、术中危机处理【题干】手术结束前10min，患者突发HR125次/分，NIBP85/45mmHg，SpO₂92%，PETCO₂波形突然下降至15mmHg，峰值压由28升至42cmH₂O。【问题6】写出最可能的急性事件、鉴别诊断及即刻处理流程（按时间顺序）。【答案】最可能：肺栓塞（CO₂气腹导致气体栓子）。鉴别诊断：①气体栓塞；②严重过敏；③气胸；④急性心衰；⑤大出血（但出血量未见增加）。即刻处理（<1min）：1.立即通知外科停止气腹，放气腹压至0，头低左侧卧位；2.纯氧100%，手动通气，VT增至8ml/kg，RR20次/分；3.快速补液500ml晶体，静推肾上腺素50μg（0.5ml1:10000），必要时0.05–0.3μg·kg⁻¹·min⁻¹维持；4.经食道超声（TEE）或经胸超声（TTE）寻找右心气体；5.若SpO₂持续<90%，准备体外膜肺（ECMO）绿色通道；6.抽血测血气、凝血、血常规、血栓弹力图；7.术后送ICU，行肺动脉CTA明确栓子范围，必要时溶栓（rtPA50mg/2h）。【解析】PETCO₂骤降伴血流动力学崩溃为气体栓塞经典表现，气腹时气体经开放静脉窦进入下腔静脉。头低左侧卧利用浮力使气体滞留右房，减少右室流出道梗阻。肾上腺素维持冠脉灌注，TEE可量化气体量。ECMO为顽固性右心衰救命手段。溶栓需权衡术后出血，直肠手术创面可用吻合口加固缝合+局部止血材料。七、术后镇痛与多模式【题干】手术顺利，拔除气管导管后送PACU。VAS静息5分，咳嗽7分。外科医生拟行ERAS路径。【问题7】写出多模式镇痛方案（全身+区域+切口），含药物、剂量、给药途径、副作用监测，并给出出院后口服镇痛转换方案。【答案】1.区域：超声引导TAP阻滞（双侧），0.375%罗哌卡因20ml/侧，总量150mg；副作用：局麻药中毒（监测CNS、ECGQRS增宽）。2.全身：①对乙酰氨基酚1g/6hiv，日剂量≤4g；②帕瑞昔布40mg/12hiv，疗程3天，监测Cr及消化道出血；③右美托咪定0.5μg·kg⁻¹·h⁻¹持续4h，减少阿片；④舒芬太尼PCA：背景0.5μg/h，Bolus2μg，锁定10min，日剂量≤30μg。3.切口：0.75%罗哌卡因20ml切口浸润，术后24h内q8h重复10ml。4.出院口服转换：羟考酮缓释10mgq12h+对乙酰氨基酚0.5gq6h；若VAS≥4，加用布洛芬0.3gq8h，疗程≤7天；随访72h内电话询问恶心、便秘、出血。【解析】ERAS强调最小化阿片。TAP阻滞对下腹部切口镇痛效果=硬膜外，但无尿潴留。对乙酰氨基酚+NSAID为基石，右美托咪定减少阿片30–40%。羟考酮缓释提供背景镇痛，避免峰谷波动。监测重点在肾功能、消化道及呼吸抑制，PCA设置舒芬太尼剂量仅为吗啡1/10，降低恶心发生率。八、术后并发症模拟【题干】术后第1天，患者主诉呼吸困难，RR28次/分，SpO₂90%（文丘里40%），T38.2℃，WBC15×10⁹/L，降钙素原0.8ng/ml，胸片右下肺不张。【问题8】写出最可能诊断、鉴别诊断、检查及治疗计划。【答案】诊断：术后肺不张伴低氧血症，可疑早期医院获得性肺炎（HAP）。鉴别：①肺栓塞；②急性心衰；③胸腔积液；④气胸。检查：①肺动脉CTA排除PE；②床旁超声评估B线、胸腔积液；③血气：PaO₂/FiO₂=0.9×0.4=225mmHg；④痰培养+血培养。治疗：1.无创通气（BiPAP）：IPAP12cmH₂O，EPAP6cmH₂O，FiO₂调至SpO₂94%；2.物理治疗：床旁纤支镜吸痰+肺复张；3.抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h，若培养阴性48h后降阶梯；4.充分镇痛：减少呼吸抑制；5.早期下床：术后第1天下午床旁坐30min。【解析】肥胖+OSA为肺不张高危，疼痛致咳嗽受限。降钙素原0.8ng/ml提示细菌感染可能，但需结合影像。BiPAP可减少呼吸做功，改善氧合。纤支镜吸痰直接清除分泌物，肺复张用PEEP15cmH₂O×30s。ERAS强调24h内下床，降低肺并发症50%。九、伦理与知情同意【题干】患者术后第2天出现谵妄，试图拔除腹腔引流管。家属质疑“术前为何不说会发生脑子糊涂”，要求封存病历。【问题9】写出麻醉科医师在知情同意阶段应补充告知的术后谵妄风险要点（≥4条），并列出医患沟通三步法。【答案】风险要点：①高龄、OSA、肥胖、吸入麻醉均为术后谵妄独立危险因素；②发生率约10–30%，表现为躁动、嗜睡、定向障碍；③多数3天内缓解，但可能延长住院、增加认知障碍；④预防措施包括多模式镇痛、避免苯二氮卓、早期活动等；⑤若发生，将采取非约束性护理、家属陪伴、必要时小剂量右美托咪定。沟通三步法：Step1：同理心回应——“我理解您的担心，让我们坐下来详细谈”；Step2：信息透明——用通俗语言解释谵妄机制、可