临床医师考试题及答案

临床医师考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20题）1.患者男性，65岁，突发持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，伴恶心、呕吐，含服硝酸甘油无效。查体：BP130/80mmHg，心率96次/分，律齐，双肺底可闻及少量湿啰音。心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。最可能的诊断是：A.不稳定型心绞痛B.急性心包炎C.急性前壁心肌梗死D.主动脉夹层答案：C解析：持续性胸痛>30分钟、含硝酸甘油无效、ST段弓背向上抬高符合急性心肌梗死特征，V1-V4对应前壁。不稳定型心绞痛疼痛时间短，ST段压低或无变化；心包炎多为广泛性ST段抬高，呈凹面向上；主动脉夹层疼痛呈撕裂样，血压多升高，两侧上肢血压差大。2.女性，28岁，妊娠32周，出现头痛、视物模糊3天，BP165/110mmHg，尿蛋白（+++），下肢水肿（++）。首选的治疗药物是：A.拉贝洛尔B.呋塞米C.甘露醇D.硝普钠答案：A解析：妊娠期高血压首选拉贝洛尔（β受体阻滞剂）或甲基多巴，避免使用ACEI/ARB及硝普钠（代谢产物氰化物对胎儿有害）。呋塞米可能导致血容量不足，加重胎盘灌注；甘露醇用于脑水肿，非首选。3.患儿，3岁，发热3天，体温39-40℃，伴流涕、咳嗽，第4天热退，全身出现红色斑丘疹，疹间皮肤正常。最可能的诊断是：A.麻疹B.幼儿急疹C.风疹D.猩红热答案：B解析：幼儿急疹典型表现为“热退疹出”，皮疹为红色斑丘疹，分布于躯干，疹间皮肤正常。麻疹为发热3-4天出疹，出疹时体温更高，有科氏斑；风疹发热1-2天出疹，伴耳后淋巴结肿大；猩红热为发热1-2天出疹，皮肤弥漫充血，疹间无正常皮肤。4.男性，45岁，反复上腹痛5年，空腹痛明显，进食后缓解。近2周腹痛节律改变，变为持续性胀痛，伴呕吐隔夜宿食。最可能的并发症是：A.上消化道出血B.穿孔C.幽门梗阻D.癌变答案：C解析：十二指肠溃疡典型为空腹痛，进食缓解。呕吐隔夜宿食、胃型及振水音提示幽门梗阻。出血表现为黑便或呕血；穿孔为突发剧烈腹痛，板状腹；癌变多见于胃溃疡，疼痛节律改变但无呕吐宿食。5.女性，60岁，慢性咳嗽、咳痰20年，活动后气短5年。近3天因受凉咳嗽加重，痰量增多，呈脓性，伴发热（T38.5℃）。血气分析：pH7.32，PaO255mmHg，PaCO270mmHg。最可能的酸碱失衡类型是：A.呼吸性碱中毒B.代谢性酸中毒C.呼吸性酸中毒失代偿D.代谢性碱中毒答案：C解析：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，通气不足导致CO2潴留（PaCO2↑），pH<7.35提示失代偿性呼吸性酸中毒。代谢性酸中毒以HCO3-↓为特征，呼吸性碱中毒为PaCO2↓，代谢性碱中毒为HCO3-↑。6.男性，30岁，右下腹持续性疼痛6小时，伴恶心、呕吐。查体：麦氏点压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+）。血常规：WBC15×109/L，中性粒细胞85%。最关键的治疗措施是：A.静脉输注抗生素B.急诊阑尾切除术C.胃肠减压D.物理降温答案：B解析：急性阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛、反跳痛提示化脓或坏疽，需立即手术切除阑尾。抗生素为辅助治疗，不能替代手术；胃肠减压用于肠梗阻等；物理降温非关键。7.女性，50岁，多饮、多食、多尿3个月，体重下降5kg。空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小时血糖18.2mmol/L，糖化血红蛋白8.9%。首选的降糖药物是：A.二甲双胍B.格列齐特C.阿卡波糖D.胰岛素答案：A解析：2型糖尿病初诊患者，无严重并发症时首选二甲双胍（改善胰岛素抵抗，降低肝糖输出）。格列齐特为磺脲类，适用于二甲双胍不耐受或单药控制不佳；阿卡波糖主要降低餐后血糖；胰岛素用于1型糖尿病、酮症酸中毒或口服药无效者。8.男性，70岁，突发意识丧失，大动脉搏动消失，心电监护示心室颤动。首要的抢救措施是：A.静脉注射肾上腺素B.同步电除颤C.非同步电除颤D.胸外心脏按压答案：C解析：室颤为心脏骤停最常见原因，需立即非同步电除颤（单相波360J，双相波120-200J）。胸外按压是基础，但除颤是终止室颤的唯一有效方法；肾上腺素用于复苏后维持血压。9.女性，40岁，突发左侧面部麻木、口角歪斜2小时。查体：左侧额纹消失，左眼闭合不全，鼻唇沟变浅，鼓腮漏气。最可能的诊断是：A.脑出血B.脑梗死C.特发性面神经麻痹D.三叉神经痛答案：C解析：特发性面神经麻痹（贝尔麻痹）表现为周围性面瘫（额纹消失、闭眼无力），而中枢性面瘫（脑梗死/出血）保留额纹。患者无肢体瘫痪及意识障碍，不符合脑卒中。10.患儿，1岁，腹泻3天，每日10余次，为蛋花汤样便，无腥臭味，伴呕吐2次。查体：精神萎靡，皮肤弹性差，前囟凹陷，口唇干燥，尿量明显减少。血钠135mmol/L。脱水程度及性质为：A.轻度等渗性脱水B.中度等渗性脱水C.重度等渗性脱水D.中度低渗性脱水答案：B解析：皮肤弹性差、前囟凹陷、尿量减少为中度脱水（轻度：尿量稍减少；重度：无尿、休克）。血钠130-150mmol/L为等渗性脱水（低渗<130，高渗>150）。11.男性，55岁，右上腹隐痛伴食欲减退3个月，皮肤巩膜黄染2周。查体：肝肋下3cm，质硬，表面不光滑，Murphy征（-）。血清AFP800ng/ml。最可能的诊断是：A.原发性肝癌B.胆总管结石C.胰头癌D.肝炎后肝硬化答案：A解析：AFP>400ng/ml持续4周或>200ng/ml持续8周，结合肝大、质硬，考虑原发性肝癌。胆总管结石多有胆绞痛、高热；胰头癌以无痛性黄疸为主，AFP正常；肝硬化AFP一般轻度升高。12.女性，35岁，发热、咳嗽、咳痰2周，痰中带血3天。胸片示右上肺斑片状阴影，内见空洞，周围有卫星灶。最可能的病原体是：A.肺炎链球菌B.金黄色葡萄球菌C.结核分枝杆菌D.肺炎克雷伯杆菌答案：C解析：肺结核典型表现为上叶尖后段/下叶背段阴影，空洞伴卫星灶（周围小结节）。肺炎链球菌为大叶性实变；金葡菌为多发脓肿；克雷伯杆菌为叶间隙下坠。13.男性，25岁，左腕部刀割伤30分钟，伤口深达肌层，手指呈爪形手畸形，拇指不能内收，余指不能内收外展。最可能损伤的神经是：A.正中神经B.桡神经C.尺神经D.肌皮神经答案：C解析：尺神经损伤表现为“爪形手”（环、小指屈曲），拇指内收障碍（骨间肌、拇收肌瘫痪），手指内收外展不能（骨间肌功能丧失）。正中神经损伤为“猿手”，桡神经为“垂腕”。14.女性，28岁，婚后3年未避孕未孕，月经周期28天，经期5天，量中。妇科检查无异常，丈夫精液常规正常。最可能的不孕原因是：A.输卵管因素B.排卵障碍C.子宫因素D.免疫因素答案：A解析：女性不孕最常见原因是输卵管阻塞（约占40%），其次为排卵障碍（约30%）。患者月经规律（提示排卵可能正常），妇科检查无异常（排除子宫畸形等），故首先考虑输卵管因素。15.男性，60岁，慢性肾功能不全5年，血肌酐500μmol/L，今日出现意识模糊、手足抽搐。血生化：血钙1.7mmol/L，血磷2.5mmol/L。抽搐的主要原因是：A.高钾血症B.代谢性酸中毒C.低钙血症D.尿毒症脑病答案：C解析：慢性肾衰时，肾小球滤过率下降导致磷排泄减少（高磷），抑制肠道钙吸收，同时1,25-(OH)2D3合成减少，最终低钙血症。低钙可引起手足搐搦（Chvostek征、Trousseau征阳性）。16.患儿，5岁，突发寒战、高热（T40℃），伴头痛、呕吐，皮肤散在瘀点。查体：颈项强直，克氏征（+）。脑脊液检查：外观浑浊，白细胞15000×106/L，中性粒细胞90%，蛋白升高，糖降低。最可能的诊断是：A.病毒性脑膜炎B.结核性脑膜炎C.隐球菌性脑膜炎D.化脓性脑膜炎答案：D解析：化脓性脑膜炎脑脊液特点为白细胞显著升高（>1000×106/L），以中性粒细胞为主，蛋白↑，糖↓。病毒性脑膜炎白细胞轻中度升高（<1000×106/L），以淋巴细胞为主；结核性脑膜炎呈毛玻璃样，白细胞以淋巴细胞为主，糖和氯化物均↓；隐球菌性脑膜炎墨汁染色可见隐球菌。17.女性，45岁，甲状腺肿大2年，伴心悸、手抖、多汗。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音，心率110次/分，律齐。甲状腺功能：FT3、FT4升高，TSH降低。最根本的治疗是：A.甲巯咪唑B.普萘洛尔C.放射性碘治疗D.甲状腺次全切除术答案：A解析：Graves病首选抗甲状腺药物（甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶），可控制症状并诱导缓解。普萘洛尔用于控制心率；放射性碘和手术为二线治疗，适用于药物无效或复发者。18.男性，30岁，左胸外伤后胸痛、呼吸困难30分钟。查体：BP85/50mmHg，气管右偏，左胸叩诊鼓音，呼吸音消失。最紧急的处理是：A.胸腔闭式引流B.开胸探查C.输血补液D.心包穿刺答案：A解析：张力性气胸表现为气管偏移、患侧鼓音、呼吸音消失，伴低血压（纵隔移位压迫大血管）。紧急处理为粗针穿刺排气，随后行胸腔闭式引流。开胸探查用于进行性血胸等；输血补液为辅助。19.女性，50岁，反复尿频、尿急、尿痛1年，抗感染治疗后症状缓解，但易复发。尿常规：白细胞（++），红细胞（+）。静脉肾盂造影示肾盂肾盏变形、缩窄。最可能的诊断是：A.急性肾盂肾炎B.慢性肾盂肾炎C.膀胱炎D.肾结核答案：B解析：慢性肾盂肾炎表现为反复发作的尿路刺激征，影像学可见肾盂肾盏变形、缩窄。急性肾盂肾炎起病急，无肾盂形态改变；膀胱炎无肾实质损害；肾结核多有血尿、结核中毒症状，尿找抗酸杆菌阳性。20.男性，75岁，跌倒后右髋部疼痛，不能站立。查体：右下肢短缩、外旋45°畸形，髋部压痛（+）。最可能的骨折是：A.股骨颈骨折B.股骨转子间骨折C.髋关节脱位D.股骨干骨折答案：A解析：股骨颈骨折典型体征为患肢短缩、外旋45°（转子间骨折外旋90°）。髋关节脱位为屈曲、内收、内旋畸形；股骨干骨折有大腿肿胀、异常活动。二、多项选择题（每题2分，共10题）1.急性胰腺炎的常见病因包括：A.胆道结石B.高脂血症C.酗酒D.暴饮暴食答案：ABCD解析：胆道疾病（结石、蛔虫）是我国最常见病因（胆源性胰腺炎）；高脂血症（甘油三酯>11.3mmol/L）、酒精、暴饮暴食（刺激胰液分泌）均为常见诱因。2.糖尿病酮症酸中毒的治疗原则包括：A.小剂量胰岛素持续静滴B.快速大量补充生理盐水C.早期补碱（pH<7.1）D.补钾（见尿补钾）答案：ABD解析：DKA治疗需小剂量胰岛素（0.1U/kg·h）降血糖，首先快速补液（生理盐水）纠正脱水，见尿补钾（治疗后血钾下降）。补碱仅在pH<7.1时使用（5%碳酸氢钠），避免过度补碱。3.颅内压增高的典型三联征是：A.头痛B.呕吐C.视神经乳头水肿D.意识障碍答案：ABC解析：颅内高压三联征为头痛（晨起加重）、呕吐（喷射性）、视神经乳头水肿（眼底检查可见）。意识障碍为严重表现，非三联征。4.新生儿病理性黄疸的特点包括：A.生后24小时内出现B.血清胆红素足月儿>221μmol/LC.每日胆红素上升>85μmol/LD.黄疸退而复现答案：ABCD解析：病理性黄疸需满足：①出现早（<24h）；②程度重（足月儿>221μmol/L，早产儿>257μmol/L）；③进展快（每日上升>85μmol/L）；④持续久（足月儿>2周，早产儿>4周）；⑤退而复现。5.消化性溃疡的并发症有：A.出血B.穿孔C.幽门梗阻D.癌变答案：ABCD解析：四大并发症为出血（最常见）、穿孔、幽门梗阻、癌变（胃溃疡多见）。6.慢性心力衰竭的治疗药物包括：A.利尿剂B.ACEI/ARBC.β受体阻滞剂D.洋地黄答案：ABCD解析：利尿剂（减轻容量负荷）、ACEI/ARB（抑制RAAS，改善重构）、β受体阻滞剂（抑制交感神经，改善预后）、洋地黄（正性肌力，用于射血分数降低的心衰）均为核心药物。7.闭合性气胸的处理原则是：A.小量气胸（<20%）可观察B.中大量气胸需胸腔穿刺抽气C.张力性气胸立即排气D.所有气胸均需手术答案：ABC解析：小量气胸（肺压缩<20%）可自行吸收，无需特殊处理；中大量（>20%）需穿刺或闭式引流；张力性气胸为急症，需立即排气。手术仅用于反复发作或合并肺大疱者。8.类风湿关节炎的关节表现包括：A.晨僵>1小时B.对称性多关节肿痛（手近端指间、掌指关节）C.关节畸形（天鹅颈、纽扣花）D.单关节红肿热痛答案：ABC解析：RA为对称性多关节炎（手小关节为主），晨僵显著（>1小时），晚期出现天鹅颈、纽扣花样畸形。单关节红肿热痛多见于痛风或感染性关节炎。9.缺铁性贫血的实验室检查特点有：A.小细胞低色素性贫血B.血清铁降低C.总铁结合力升高D.血清铁蛋白降低答案：ABCD解析：缺铁贫为小细胞低色素（MCV<80fl，MCH<27pg），血清铁↓、总铁结合力↑（转铁蛋白↑）、铁蛋白↓（反映储存铁）。10.儿童川崎病的诊断标准包括：A.发热≥5天（必备）B.双侧球结膜充血（无渗出）C.口腔黏膜充血，草莓舌D.手足硬性水肿，恢复期脱皮答案：ABCD解析：川崎病诊断需发热≥5天，加以下4项：①双侧结膜充血；②口腔改变（充血、草莓舌、唇皲裂）；③多形性皮疹；④手足硬性水肿/恢复期脱皮；⑤颈部淋巴结肿大（非化脓性）。三、案例分析题（共3题，每题20分）案例1：男性，68岁，突发胸痛2小时急诊入院。患者2小时前情绪激动后出现胸骨后压榨性疼痛，向左肩背部放射，伴大汗、恶心，无呕吐。既往有高血压病史10年（BP150/90mmHg），吸烟30年（20支/日）。查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP140/95mmHg。神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V1-V3导联ST段压低0.1mV。肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常<0.04ng/ml）。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（8分）2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？（6分）3.简述下一步的治疗原则。（6分）答案：1.初步诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。诊断依据：①老年男性，急性起病，情绪激动诱因；②持续性胸骨后压榨性疼痛>30分钟，向左肩放射，伴大汗、恶心；③心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高（对应下壁）；④肌钙蛋白I显著升高（心肌损伤标志物阳性）。2.鉴别诊断：①不稳定型心绞痛：疼痛时间短（<30分钟），cTnI正常，ST段压低或无变化；②主动脉夹层：疼痛呈撕裂样，两侧上肢血压差大，心电图无ST段抬高，增强CT可见主动脉双腔；③急性心包炎：胸痛与呼吸、体位有关，心电图广泛ST段抬高（凹面向上），cTnI轻度升高；④肺栓塞：突发胸痛、呼吸困难，D-二聚体升高，血气示低氧血症，肺动脉CTA可见充盈缺损。3.治疗原则：①一般治疗：卧床休息、吸氧、心电监护、镇静止痛（吗啡）；②再灌注治疗：起病12小时内首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI），若无条件则静脉溶栓（尿激酶、rt-PA）；③抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）负荷剂量；④抗凝：普通肝素或低分子肝素；⑤调脂：阿托伐他汀20-40mg/日；⑥控制血压：β受体阻滞剂（美托洛尔）降低心肌耗氧，目标BP<140/90mmHg；⑦其他：ACEI（如无禁忌）改善心室重构。案例2：女性，32岁，已婚，G2P1，停经45天，阴道少量出血3天，伴下腹痛1天。既往月经规律（30天/5天），LMP：2023-08-10。查体：T36.7℃，P90次/分，BP110/70mmHg。贫血貌，腹软，左下腹压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（-）。妇科检查：外阴已婚式，阴道少量暗红色血，宫颈举痛（+），后穹窿触痛（+），子宫前位，稍大，质软，左附件区可触及一约3cm包块，压痛（+）。血hCG：3500IU/L，超声：子宫内未见孕囊，左附件区见3.2×2.8cm混合回声包块，盆腔少量积液（深约1.5cm）。问题：1.该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（8分）2.需进一步做哪些检查明确诊断？（6分）3.简述治疗方案的选择。（6分）答案：1.最可能的诊断：左侧输卵管妊娠（异位妊娠）。诊断依据：①育龄女性，停经45天（hCG阳性提示妊娠）；②阴道出血、下腹痛（异位妊娠典型症状）；③妇科检查：宫颈举痛（输卵管妊娠特征）、左附件区包块；④超声：宫内无孕囊，左附件混合回声包块；⑤血hCG3500IU/L（宫内妊娠此时超声应见孕囊）。2.进一步检查：①后穹窿穿刺：抽出不凝血支持腹腔内出血；②复查超声（经阴道更清晰）：观察包块大小及盆腔积液量；③监测血hCG变化：异位妊娠hCG增长缓慢（48小时上升<66%）；④血常规：了解贫血程度（Hb）；⑤肝肾功能：评估手术耐受性。3.治疗方案：①病情评估：患者生命体征平稳（BP正常），盆腔积液少（<2cm），hCG<5000IU/L，包块<4cm，无胎心搏动，可选择药物治疗（甲氨蝶呤，单次肌注50mg/m²）；②若药物治疗失败（hCG持续上升、包块增大）或出现腹腔内出血加重（BP下降、腹痛加剧、盆腔积液增多），需手术治疗（腹腔镜下左侧输卵管切除术或保守性手术（输卵管开窗术））；③支持治疗：卧床休息，监测生命体征，纠正