临床医学副高职称考试试题及答案

临床医学副高职称考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，65岁，因“多饮、多尿伴意识模糊2小时”急诊入院。既往2型糖尿病史10年，未规律用药。查体：T36.8℃，P120次/分，R32次/分（深大呼吸），BP85/50mmHg。实验室检查：随机血糖38.6mmol/L，血酮体5.2mmol/L（正常<0.6），血pH7.12，HCO₃⁻12mmol/L。首要的治疗措施是：A.小剂量胰岛素静脉滴注B.快速静脉输注0.9%氯化钠溶液C.静脉补钾D.静脉滴注5%碳酸氢钠答案：B解析：糖尿病酮症酸中毒（DKA）治疗的关键是补液，优先于胰岛素治疗。患者血压85/50mmHg，存在低血容量性休克，需快速补充等渗盐水纠正脱水，改善组织灌注后胰岛素才能有效发挥作用。补碱仅在pH<7.0时考虑，本例pH7.12无需立即补碱；补钾需在尿量恢复后进行。2.患者女性，58岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时，伴恶心、大汗。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.2mV。最可能的梗死相关动脉是：A.左前降支B.左回旋支C.右冠状动脉D.左主干答案：C解析：下壁心肌梗死（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）多由右冠状动脉（RCA）闭塞引起。V3R-V5R导联ST段抬高提示右心室受累，为RCA闭塞的特征性表现。左前降支闭塞常导致前壁梗死（V1-V4导联），左回旋支闭塞可引起高侧壁或正后壁梗死，左主干闭塞多表现为广泛前壁+下壁导联ST段改变。3.患者男性，32岁，发热、咳嗽、咳铁锈色痰3天。查体：T39.5℃，右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音。血常规：WBC18×10⁹/L，N0.92。胸部X线示右下肺大片致密影，边缘模糊。最可能的病原体是：A.肺炎支原体B.肺炎链球菌C.金黄色葡萄球菌D.流感嗜血杆菌答案：B解析：肺炎链球菌肺炎典型表现为高热、铁锈色痰、肺实变体征（语颤增强、支气管呼吸音），血常规提示细菌感染（白细胞及中性粒细胞显著升高），X线呈大片致密影，符合大叶性肺炎特征。支原体肺炎多为刺激性干咳，白细胞正常或轻度升高；金葡菌肺炎多有脓血痰，X线可见空洞或液气囊腔；流感嗜血杆菌肺炎多见于儿童或基础疾病患者。4.患者女性，45岁，反复上腹痛3年，空腹及夜间明显，进食后缓解。胃镜示十二指肠球部前壁可见一0.8cm×0.6cm溃疡，周边黏膜充血水肿。快速尿素酶试验阳性。根除幽门螺杆菌（Hp）的首选方案是：A.奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素（14天）B.雷尼替丁+阿莫西林+甲硝唑（7天）C.泮托拉唑+左氧氟沙星+呋喃唑酮（10天）D.埃索美拉唑+胶体果胶铋+阿莫西林+甲硝唑（14天）答案：D解析：目前推荐的Hp根除方案为含铋剂的四联疗法（PPI+铋剂+2种抗生素），疗程14天。选项D符合标准方案（埃索美拉唑为PPI，胶体果胶铋为铋剂，阿莫西林+甲硝唑为抗生素）。选项A缺少铋剂（部分地区可经验性使用，但非首选）；选项B为H2受体拮抗剂（疗效低于PPI）；选项C中左氧氟沙星为二线抗生素，通常用于初次治疗失败后的补救方案。5.患者男性，60岁，慢性乙型肝炎病史20年，腹胀、尿少1周。查体：慢性病容，蜘蛛痣（+），蛙状腹，移动性浊音（+），双下肢水肿。血白蛋白28g/L，HBV-DNA5×10⁵IU/mL。最关键的治疗措施是：A.口服呋塞米+螺内酯B.静脉输注白蛋白C.恩替卡韦抗病毒治疗D.腹腔穿刺放腹水答案：C解析：乙肝肝硬化失代偿期患者出现腹水，根本病因是HBV持续复制导致肝损伤进展。抗病毒治疗（如恩替卡韦）可抑制病毒复制，延缓肝纤维化进展，是改善预后的关键。利尿、补充白蛋白、放腹水均为对症治疗，若未控制病毒，腹水易反复。6.患者女性，28岁，妊娠32周，突发持续性腹痛2小时，伴阴道少量流血。查体：T36.5℃，P100次/分，BP90/60mmHg，子宫张力高，宫缩间歇期不放松，胎位触诊不清，胎心168次/分。最可能的诊断是：A.前置胎盘B.胎盘早剥C.先兆早产D.子宫破裂答案：B解析：胎盘早剥典型表现为妊娠中晚期突发持续性腹痛、子宫张力增高（“板状腹”）、阴道流血（可少于实际出血量），严重时出现休克及胎儿窘迫。前置胎盘多为无痛性阴道流血；先兆早产宫缩间歇期子宫松弛；子宫破裂多有剖宫产史，表现为剧烈腹痛伴休克，胎心消失。7.患者男性，70岁，右髋部外伤后疼痛、活动受限3小时。查体：右下肢缩短、外旋45°畸形，腹股沟中点压痛（+），轴向叩击痛（+）。X线示右股骨颈头下型骨折，断端移位。首选的治疗方案是：A.胫骨结节骨牵引（6-8周）B.闭合复位空心钉内固定C.人工股骨头置换术D.切开复位钢板内固定答案：C解析：股骨颈头下型骨折因血供破坏严重，股骨头坏死率高，且患者为70岁老年人（预期寿命较短），首选人工股骨头置换术（或全髋关节置换），可早期活动，减少卧床并发症。空心钉固定适用于年轻、无移位或嵌插型骨折；牵引治疗仅用于无法耐受手术者。8.患者女性，50岁，突发意识丧失、抽搐2分钟，家属诉其“有心脏病史”。查体：意识未恢复，大动脉搏动消失，呼吸停止。心电图示心室颤动。立即应采取的措施是：A.静脉注射肾上腺素1mgB.同步电除颤200JC.非同步电除颤360JD.胸外心脏按压答案：D解析：心肺复苏（CPR）流程为C（胸外按压）-A（开放气道）-B（人工呼吸）。发现室颤后，应立即开始胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm），同时准备除颤。首次除颤推荐双相波200J（或单相波360J），但按压不应中断超过10秒。肾上腺素在2分钟后首次给药。9.患者男性，40岁，饮酒后突发上腹痛6小时，向腰背部放射，伴恶心、呕吐。查体：T38.5℃，P110次/分，BP100/70mmHg，上腹部压痛（+），反跳痛（±），肠鸣音减弱。血淀粉酶1200U/L（正常<100），脂肪酶800U/L（正常<60）。最关键的影像学检查是：A.腹部B超B.腹部CT平扫+增强C.腹部X线平片D.磁共振胰胆管成像（MRCP）答案：B解析：急性胰腺炎的严重程度评估需通过增强CT判断胰腺坏死范围（坏死性胰腺炎）。血淀粉酶升高支持诊断，但无法评估严重程度。B超易受肠胀气干扰；X线平片用于排除胃肠穿孔；MRCP主要用于胆胰管梗阻的诊断。10.患者女性，65岁，因“记忆力减退2年，加重伴行为异常1月”就诊。近2年逐渐出现记不住近期事件、反复询问同一问题；近1月出现夜间游荡、无故攻击家人。查体：计算力（100-7=？）不能完成，MMSE评分12分（受教育年限10年）。头颅MRI示双侧海马萎缩。最可能的诊断是：A.血管性痴呆B.阿尔茨海默病C.路易体痴呆D.额颞叶痴呆答案：B解析：阿尔茨海默病（AD）典型表现为隐匿起病的进行性认知功能减退，以记忆障碍（尤其是近记忆）为首发症状，后期出现精神行为异常（如激越、攻击）。MMSE评分<24分提示痴呆，MRI示海马萎缩为AD的特征性表现。血管性痴呆多有卒中病史，呈阶梯式进展；路易体痴呆以波动性认知障碍、视幻觉、帕金森样症状为核心；额颞叶痴呆早期表现为行为异常或语言障碍，海马萎缩不明显。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.符合重症急性胰腺炎诊断标准的有：A.改良CT严重指数（MCTSI）≥4分B.血肌酐>176.8μmol/L（持续48小时）C.血糖>11.1mmol/L（无糖尿病史）D.腹腔间隔室综合征（腹内压≥20mmHg伴器官功能障碍）答案：ABD解析：重症急性胰腺炎（SAP）诊断标准：①器官功能衰竭（如呼吸衰竭：PaO₂/FiO₂≤300；循环衰竭：收缩压≤90mmHg需血管活性药物；肾衰竭：肌酐>176.8μmol/L）；②局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）；③MCTSI≥4分（评估胰腺坏死及胰周渗出程度）；④腹腔间隔室综合征（腹内压≥20mmHg伴器官功能障碍）。血糖>11.1mmol/L为轻症胰腺炎的常见表现，非重症指标。2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断要点包括：A.发病时间≤7天B.胸部X线/CT示双肺浸润影C.无法完全由心力衰竭或液体负荷过重解释的低氧血症D.氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg（无论PEEP水平）答案：ABC解析：ARDS柏林定义（2012）：①时间：已知临床insult后≤7天或新发/加重的呼吸系统症状；②胸部影像：双肺浸润影（不能用胸腔积液、肺不张或结节解释）；③肺水肿原因：无法用心力衰竭或容量超负荷完全解释（需结合临床评估，如B型钠尿肽、超声心动图）；④氧合指数：轻度（200<PaO₂/FiO₂≤300）、中度（100<PaO₂/FiO₂≤200）、重度（PaO₂/FiO₂≤100），且需PEEP≥5cmH₂O。选项D未强调PEEP条件，错误。3.高血压急症的处理原则包括：A.初始1小时内平均动脉压（MAP）降低≤25%B.2-6小时内降至160/100mmHg左右C.24-48小时内逐步降至目标血压D.首选口服长效降压药（如氨氯地平）答案：ABC解析：高血压急症（血压>180/120mmHg伴急性靶器官损害）需静脉给药快速但谨慎降压，避免过度降低导致器官灌注不足。初始1小时MAP降低≤25%；若稳定，2-6小时降至160/100mmHg；24-48小时内降至目标（一般<140/90mmHg，合并糖尿病或肾病<130/80mmHg）。口服药物起效慢，不用于高血压急症。4.甲状腺功能亢进症（Graves病）患者使用抗甲状腺药物（ATD）治疗时，需立即停药的情况有：A.白细胞计数3.0×10⁹/L，中性粒细胞1.8×10⁹/LB.丙氨酸氨基转移酶（ALT）200U/L（正常<40）C.出现关节痛、皮疹伴发热D.甲状腺肿大加重伴压迫症状答案：BC解析：ATD（甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶）的严重不良反应需停药：①粒细胞缺乏（中性粒细胞<0.5×10⁹/L），选项A中性粒细胞1.8×10⁹/L（轻度减少），可加用升白药物观察；②严重肝损伤（ALT>3倍正常值上限），选项BALT200U/L（5倍）需停药；③药物热、皮疹、关节痛（可能进展为剥脱性皮炎或血管炎）；④甲状腺肿大加重伴压迫症状多为病情未控制，需调整剂量或联合β受体阻滞剂，非停药指征。5.儿童川崎病的诊断标准（发热≥5天）包括：A.双侧球结膜充血（无渗出）B.口腔及咽部黏膜充血，草莓舌C.多形性皮疹D.颈部淋巴结肿大（直径≥1.5cm，单侧）答案：ABCD解析：川崎病诊断需发热≥5天+以下5项中≥4项：①双侧球结膜充血（无渗出）；②口腔改变（唇充血皲裂、口腔及咽部黏膜充血、草莓舌）；③多形性皮疹；④四肢改变（急性期手足硬性水肿，恢复期指/趾端膜状脱皮）；⑤颈部非化脓性淋巴结肿大（直径≥1.5cm，单侧）。若不足4项但超声心动图显示冠状动脉异常，亦可诊断。三、案例分析题（共65分）（一）案例1（30分）患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。20年来每年冬季咳嗽、咳痰（白色黏痰），量约50ml/日，无咯血；5年前出现爬2层楼即气促，休息缓解；1周前受凉后咳嗽加重（黄脓痰，100ml/日），气促明显（平地行走10米即需休息），伴下肢水肿、腹胀、尿少（约500ml/日）。否认吸烟史，有煤矿井下作业史30年。查体：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。慢性病容，唇甲发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+）。桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及湿啰音及散在哮鸣音。心界缩小，心率110次/分，律齐，P₂>A₂，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，压痛（+），移动性浊音（-）。双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：血常规：Hb165g/L，WBC12×10⁹/L，N0.89。动脉血气（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO₂55mmHg，PaCO₂60mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。胸部X线：双肺透亮度增高，肺纹理增粗紊乱，右下肺动脉干增宽（直径18mm），右心室增大。心电图：电轴右偏（+120°），V1导联R/S>1，肺型P波。问题1：该患者的完整诊断是什么？（8分）答案：①慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（Ⅲ级，极重度）；②慢性肺源性心脏病（失代偿期）；③Ⅱ型呼吸衰竭；④右心功能不全；⑤继发性红细胞增多症（Hb165g/L）。解析：诊断依据：①COPD：长期咳嗽咳痰（>2年，每年≥3个月）+活动后气促+桶状胸、过清音（肺气肿体征）+X线肺透亮度增高；急性加重：近期痰量增加、脓痰、气促加重。②肺心病：COPD病史+P₂亢进（肺动脉高压）、三尖瓣区收缩期杂音（右心室扩大）、颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征（+）、下肢水肿（右心衰竭）；X线右下肺动脉干增宽（>15mm）、右心室增大；心电图电轴右偏、V1R/S>1、肺型P波（右心房/心室肥大）。③Ⅱ型呼吸衰竭：PaO₂<60mmHg且PaCO₂>50mmHg（吸氧2L/min下）。④继发性红细胞增多：慢性缺氧导致EPO升高，Hb>160g/L（男性）。问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？（6分）答案：①支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，气流受限可逆性大（支气管舒张试验阳性），无慢性咳嗽咳痰史（非发作期症状轻）；②扩张型心肌病：以左心衰竭为主（端坐呼吸、肺底湿啰音），心脏扩大明显，无COPD及肺动脉高压证据；③结核性胸膜炎：多有低热、盗汗，胸腔积液征（叩诊实音、呼吸音消失），X线可见胸腔积液影；④慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：多有深静脉血栓史，超声心动图可见右心负荷增加，肺通气/灌注扫描呈不匹配的灌注缺损。问题3：简述该患者的治疗原则（16分）。答案：（1）控制感染：根据痰培养+药敏选择抗生素（社区获得性感染常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，可经验性使用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸）或呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星））。（2）改善呼吸功能：①氧疗：低流量吸氧（1-2L/min），目标PaO₂≥60mmHg或SaO₂≥90%（避免高浓度吸氧抑制呼吸）；②支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂（沙丁胺醇）+抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化吸入，联合茶碱类（氨茶碱）静脉滴注；③糖皮质激素：甲泼尼龙40-80mg/d静脉滴注（疗程5-7天）。（3）纠正呼吸衰竭：若经上述治疗仍有严重CO₂潴留（如pH<7.25或意识障碍），需无创正压通气（NIPPV），参数设置：吸气压力（IPAP）12-20cmH₂O，呼气压力（EPAP）4-8cmH₂O，目标改善pH及PaCO₂；若NIPPV失败或合并严重意识障碍，需气管插管有创机械通气。（4）控制心力衰竭：①利尿剂：小剂量、短疗程使用（如呋塞米20mg静脉注射，1次/日），避免电解质紊乱及痰液黏稠；②正性肌力药：仅在感染控制、呼吸功能改善后仍有心力衰竭（如心率>110次/分）时使用（毛花苷丙0.2-0.4mg缓慢静脉注射）；③血管扩张剂：可选用酚妥拉明（降低肺动脉压），需监测血压。（5）其他治疗：①祛痰（氨溴索）；②纠正电解质紊乱（监测血钾、血钠）；③营养支持（高蛋白、高热量饮食，必要时静脉营养）；④抗凝（长期缺氧及右心衰竭易并发深静脉血栓，无禁忌证时予低分子肝素预防）。（二）案例2（35分）患者女性，45岁，因“发现左乳肿块1月”就诊。1月前洗澡时触及左乳外上象限一肿块（约2cm×2cm），无疼痛，未予重视；近1周自觉肿块增大（约3cm×3cm），伴左腋窝不适。既往月经规律（13岁初潮，周期28天，经期5天），未生育，未哺乳，母亲50岁时诊断为“乳腺癌”。查体：左乳外上象限可触及一3cm×3cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，表面皮肤凹陷（“酒窝征”），无红肿、破溃。左腋窝可触及2枚肿大淋巴结（约1.5cm×1cm），质硬，活动度差，无压痛。右乳及右腋窝未触及异常。辅助检查：乳腺超声：左乳外上象限低回声肿块（3.2cm×2.8cm），边界不规则，纵横比>1，内见簇状钙化，血流信号丰富（RI0.85）；左腋窝淋巴结肿大（皮质增厚，门结构消失）。乳腺钼靶：左乳外上象限高密度肿块（3.0cm×2.5cm），边缘毛刺状，可见成簇细沙粒样钙化（>15枚/cm²）。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（10分）答案：初步诊断：左乳腺癌（cT2N1M0，ⅡB期）。诊断依据：①病史：未育未哺乳（高危因素），乳腺癌家族史（一级亲属），肿块短期增大；②体征：左乳质硬、边界不清、活动差肿块（>2cm，≤5cm，T2），“酒窝征”（累及Cooper韧带），左腋窝肿大淋巴结（质硬、活动差，考虑转移，N1）；③超声：低回声、边界不规则、纵横比>1、簇状钙化（恶性特征）；④钼靶：高密度肿块、毛刺征、成簇细沙粒样钙化（恶性钙化）。问题2：需进一步完善哪些检查以明确诊断及分期？（8分）答案：①组织病理学检查：空芯针穿刺活检（CNB）或麦默通旋切活检，明确肿瘤类型（浸润性导管癌最常见）及分子分型（ER、PR、HER2、Ki-67）；②腋窝淋巴结评估：细针穿刺细胞学检查（FNA）或淋巴结活检，确认转移（N1需至少1枚同侧腋窝淋巴结转移）；③全身分期检查：胸部CT（排除肺转移）、腹部超声/CT（肝转移）、骨扫描（骨转移）