重症c培训试题及答案

重症c培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.某ICU患者因严重创伤入院，血压85/50mmHg，心率125次/分，中心静脉压（CVP）3mmHg，乳酸4.2mmol/L。最可能的休克类型是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：B解析：CVP降低（正常5-12mmHg）、血压低、心率快、乳酸升高符合低血容量性休克特点，常见于创伤失血。2.关于ARDS患者机械通气的PEEP设置，以下哪项正确？A.PEEP应尽可能低，避免气压伤B.目标是维持SpO₂≥90%且FiO₂≤0.6C.需根据静态压力-容积曲线的低位拐点设置D.高PEEP会增加右心后负荷，无需考虑循环状态答案：B解析：ARDS机械通气推荐小潮气量（6ml/kg）联合肺复张，PEEP需个体化，目标是在FiO₂≤0.6时维持SpO₂≥90%（氧分压55-80mmHg），同时避免过高PEEP导致循环抑制。3.患者因肺炎合并脓毒症收入ICU，血培养提示肺炎克雷伯杆菌（ESBL阳性），首选抗感染方案为：A.头孢哌酮/舒巴坦B.亚胺培南C.头孢他啶D.阿奇霉素答案：B解析：ESBL阳性肠杆菌科细菌对三代头孢耐药，需选择碳青霉烯类（如亚胺培南）或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦），但需结合当地耐药率。4.患者机械通气时出现气道峰压38cmH₂O（基础25cmH₂O），平台压28cmH₂O（基础20cmH₂O），最可能的原因是：A.气管插管堵塞B.支气管痉挛C.肺顺应性下降D.痰液潴留答案：C解析：峰压与平台压差值反映气道阻力（峰压-平台压=气道阻力×流量），两者同时升高提示肺顺应性下降（如肺水肿、肺实变）；若仅峰压升高，平台压正常，多为气道阻力增加（如痰堵、支气管痉挛）。5.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的抗凝选择，以下哪项错误？A.无出血风险患者首选普通肝素B.肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者可用阿加曲班C.严重出血患者应选择无抗凝剂模式D.枸橼酸抗凝适用于肝功能不全患者答案：D解析：枸橼酸需通过肝脏代谢，肝功能不全患者易发生枸橼酸蓄积（高血枸橼酸、低血钙），需调整剂量或避免使用。6.患者突发意识丧失，心电监护显示室颤，首要处理措施是：A.立即胸外按压B.静脉推注胺碘酮C.非同步电除颤（200J）D.开放气道并人工呼吸答案：C解析：室颤/无脉性室速的首要处理是立即电除颤（双相波200J，单相波360J），之后继续CPR，5个循环后评估心律。7.患者血钠165mmol/L（正常135-145mmol/L），尿量400ml/24h，尿比重1.035，最可能的诊断是：A.中枢性尿崩症B.肾性尿崩症C.高渗性脱水D.抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）答案：C解析：高钠血症伴少尿、高尿比重（>1.020）提示肾前性缺水（高渗性脱水），尿崩症表现为低比重尿（<1.005），SIADH为低钠血症。8.评估重症患者营养状态时，以下哪项指标最能反映近期蛋白质代谢情况？A.血清白蛋白B.前白蛋白C.血红蛋白D.总胆固醇答案：B解析：前白蛋白半衰期约2-3天，能更敏感反映近期营养状况；白蛋白半衰期18-21天，变化滞后。9.患者使用去甲肾上腺素维持血压（剂量0.3μg/kg/min），突然出现指端发绀、皮温降低，应首先：A.静脉推注酚妥拉明B.降低去甲肾上腺素剂量C.加用多巴酚丁胺D.检查外周循环（如毛细血管再充盈时间）答案：D解析：去甲肾上腺素（α受体激动为主）可能导致外周血管过度收缩，需首先评估外周灌注（如毛细血管再充盈时间、乳酸、尿量），若确认为外周缺血，可尝试降低剂量或联合小剂量多巴胺（改善肾/肠系膜灌注），而非直接使用扩血管药物。10.关于重症患者血糖管理，以下哪项符合最新指南？A.目标血糖6-8mmol/L（108-144mg/dl）B.所有患者均应静脉持续输注胰岛素C.血糖>10mmol/L（180mg/dl）时启动胰岛素治疗D.避免血糖<4.0mmol/L（72mg/dl）答案：A解析：2021年SSC指南推荐重症患者血糖控制目标为6-8mmol/L，避免<4.0mmol/L；血糖>10mmol/L时启动胰岛素，可根据情况选择静脉或皮下注射（稳定患者）。11.患者因急性呼吸衰竭行气管插管，气囊压力应维持在：A.5-10cmH₂OB.15-20cmH₂OC.25-30cmH₂OD.35-40cmH₂O答案：C解析：气管插管气囊压力需维持25-30cmH₂O（20-30cmH₂O为推荐范围），过低易误吸，过高可能损伤气管黏膜。12.患者中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）55%（正常70-75%），血压90/60mmHg，心率110次/分，乳酸3.5mmol/L，最可能的原因是：A.心输出量增加B.氧耗量减少C.组织灌注不足D.血红蛋白升高答案：C解析：ScvO₂降低提示氧供（心输出量×血红蛋白×SaO₂）不足或氧耗增加，结合低血压、高乳酸，考虑组织灌注不足（如低血容量或心源性休克）。13.患者诊断为急性肾损伤（AKI）3期，血肌酐520μmol/L，血钾6.5mmol/L，首要处理是：A.静脉推注10%葡萄糖酸钙10mlB.胰岛素+葡萄糖静脉滴注C.口服降钾树脂D.紧急血液透析答案：A解析：高钾血症（>6.5mmol/L）或伴ECG改变（如T波高尖）时，首先用钙剂（10%葡萄糖酸钙10ml静推）稳定心肌细胞膜，之后用胰岛素+葡萄糖促进钾向细胞内转移，同时准备透析。14.关于镇痛镇静评分，以下哪项正确？A.RASS评分范围-5（不可唤醒）至+4（过度兴奋）B.疼痛数字评分（NRS）仅适用于清醒患者C.里士满躁动-镇静评分（RASS）-2表示嗜睡D.重症疼痛观察工具（CPOT）适用于所有机械通气患者答案：B解析：NRS需患者主观表达，昏迷患者无法使用；RASS评分范围-5（不可唤醒）至+4（危险躁动），-2为镇静（容易唤醒）；CPOT适用于无法交流的机械通气患者，但不适用于神经肌肉阻滞剂使用中患者。15.患者行PICCO监测（脉搏指示连续心输出量），测得全心舒张末期容积指数（GEDVI）450ml/m²（正常680-800ml/m²），提示：A.容量过负荷B.容量不足C.心肌收缩力增强D.肺血管阻力升高答案：B解析：GEDVI反映心脏前负荷，降低提示容量不足，需扩容；升高提示容量过负荷或心功能不全。16.患者误吸后出现呼吸窘迫，氧合指数（PaO₂/FiO₂）180mmHg，双肺广泛湿啰音，胸部CT示双肺斑片状渗出，最可能的诊断是：A.心源性肺水肿B.急性肺损伤（ALI）C.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）D.社区获得性肺炎答案：C解析：ARDS柏林定义：氧合指数≤300mmHg（ALI为≤300，ARDS为≤200），本例180mmHg符合ARDS（中重度），且有明确诱因（误吸），排除心源性肺水肿（BNP正常、PCWP≤18mmHg）。17.患者使用丙泊酚镇静，突然出现心率下降至45次/分，血压80/50mmHg，最可能的原因是：A.丙泊酚过敏反应B.迷走神经反射C.血容量不足D.药物蓄积导致心肌抑制答案：C解析：丙泊酚有血管扩张和心肌抑制作用，血容量不足时更易出现低血压、心动过缓；过敏反应多表现为皮疹、支气管痉挛；迷走反射常见于操作刺激（如吸痰）。18.关于重症患者深静脉血栓（DVT）预防，以下哪项错误？A.所有无禁忌患者均应使用物理预防（如弹力袜）B.出血风险高患者首选低分子肝素C.机械预防联合药物预防效果更佳D.严重肾功能不全患者需调整低分子肝素剂量答案：B解析：出血风险高患者（如颅内出血、活动性消化道出血）应避免药物预防，首选机械预防（如间歇充气加压装置）。19.患者体温39.5℃，血白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞89%，降钙素原（PCT）5.2ng/ml（正常<0.5），最可能的诊断是：A.病毒感染B.细菌感染C.非感染性发热（如肿瘤）D.药物热答案：B解析：PCT>2ng/ml强烈提示细菌感染（尤其是脓毒症），病毒感染或非感染性发热PCT通常<0.5ng/ml。20.患者行气管切开术后2小时，出现呼吸困难、皮下气肿，最可能的原因是：A.套管脱出B.痰液堵塞C.气胸D.喉返神经损伤答案：A解析：气管切开术后早期（24小时内）最常见并发症是套管脱出（尤其未形成窦道时），可导致皮下气肿、呼吸困难；气胸多表现为患侧呼吸音减弱、胸痛。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.脓毒症休克的早期目标导向治疗（EGDT）包括：A.3小时内输注30ml/kg晶体液B.维持平均动脉压（MAP）≥65mmHgC.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%D.乳酸升高时6小时内降至正常答案：ABC解析：EGDT核心为6小时内完成：3h内30ml/kg液体复苏，MAP≥65mmHg（去甲肾上腺素首选），ScvO₂≥70%（或混合静脉血氧饱和度SvO₂≥65%），乳酸监测但不强制6小时内正常。2.机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的高危因素包括：A.气管插管超过48小时B.床头抬高<30°C.每日唤醒试验（SED）D.重复吸痰答案：ABD解析：VAP高危因素：机械通气>48h、床头低位、误吸、频繁吸痰、抑酸剂使用等；每日唤醒试验（减少镇静）可降低VAP风险。3.关于重症患者营养支持，正确的是：A.血流动力学不稳定时优先复苏，延迟肠内营养B.肠内营养首选鼻胃管，胃潴留>500ml时改用鼻空肠管C.早期（24-48小时）启动肠内营养可改善预后D.蛋白质目标量1.2-2.0g/kg/d答案：ACD解析：胃潴留>250ml（或根据指南调整）时考虑促胃肠动力药或空肠营养；血流动力学稳定后24-48小时内启动肠内营养，蛋白质需求1.2-2.0g/kg/d（严重感染/创伤时2.0-2.5g/kg/d）。4.患者突发心脏骤停，CPR时正确的操作包括：A.按压深度5-6cm，频率100-120次/分B.每2分钟更换按压者，避免疲劳C.除颤后立即继续CPR，5个循环后评估D.气管插管后维持呼吸频率12-15次/分答案：ABC解析：气管插管后呼吸频率8-10次/分（避免过度通气）；其他选项符合2020年AHA指南。5.急性左心衰竭的处理措施包括：A.坐位、双腿下垂B.高流量吸氧（FiO₂>50%）C.静脉注射呋塞米D.静脉滴注去甲肾上腺素答案：ABC解析：急性左心衰需减轻心脏前/后负荷（呋塞米利尿、硝酸酯类扩血管），增强心肌收缩（洋地黄类），去甲肾上腺素（α激动）会增加后负荷，加重心衰。6.关于CRRT的适应症，正确的是：A.高钾血症（血钾>6.5mmol/L）B.严重代谢性酸中毒（pH<7.1）C.容量过负荷对利尿剂无反应D.血肌酐>354μmol/L（AKI3期）答案：ABCD解析：CRRT适应症包括：AKI伴容量负荷过重、高钾、严重酸中毒；药物/毒物中毒；多器官功能障碍综合征（MODS）的炎症因子清除等。7.患者使用血管活性药物时，需要监测的指标包括：A.有创动脉血压（ABP）B.中心静脉压（CVP）C.乳酸D.尿量答案：ABCD解析：需综合评估循环状态：ABP反映血压，CVP反映前负荷，乳酸和尿量反映组织灌注。8.重症患者凝血功能异常的常见原因包括：A.肝功能不全（合成凝血因子减少）B.弥散性血管内凝血（DIC）C.大量输血（稀释性凝血障碍）D.血小板减少（如HIT）答案：ABCD解析：重症患者凝血异常多为多因素：肝功能受损、DIC消耗、大量输血稀释、药物（如肝素）导致血小板减少等。9.关于ARDS的肺保护策略，正确的是：A.潮气量6ml/kg（预测体重）B.平台压≤30cmH₂OC.允许性高碳酸血症（pH≥7.2）D.高PEEP（≥12cmH₂O）答案：ABC解析：ARDS肺保护策略包括小潮气量（6ml/kg）、限制平台压≤30cmH₂O、允许性高碳酸血症（pH≥7.2），PEEP需个体化（根据氧合和循环调整）。10.患者出现谵妄，可能的诱因包括：A.疼痛未控制B.睡眠剥夺C.电解质紊乱（如低钠）D.抗胆碱能药物（如阿托品）答案：ABCD解析：ICU谵妄常见诱因：疼痛、镇静/镇痛药物（尤其是苯二氮䓬类）、睡眠剥夺、电解质紊乱、感染、药物（抗胆碱能药、激素）等。三、案例分析题（共30分）案例1（15分）患者男性，65岁，因“发热、咳嗽3天，意识模糊1小时”入院。既往有2型糖尿病史10年，未规律用药。查体：T39.2℃，P130次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），SpO₂88%（FiO₂0.6）。双肺可闻及湿啰音，腹软，无压痛。实验室检查：WBC22×10⁹/L，中性粒细胞92%，Hb120g/L，PLT85×10⁹/L；血气分析：pH7.25，PaCO₂30mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻12mmol/L，乳酸5.8mmol/L；血肌酐180μmol/L（基础80μmol/L），血糖22mmol/L；降钙素原（PCT）8.5ng/ml；胸部CT：双肺多发斑片状渗出影。问题：1.该患者的初步诊断是什么？依据是什么？（5分）2.需立即进行的关键处理措施有哪些？（5分）3.如何评估患者的容量状态？（5分）答案：1.初步诊断：脓毒症休克（肺炎相关）、ARDS（中重度）、急性肾损伤（AKI2期）、糖尿病高血糖状态。依据：①脓毒症休克：感染证据（发热、咳嗽、WBC↑、PCT↑、胸部CT渗出）+血流动力学不稳定（低血压需血管活性药物维持）+乳酸升高（>2mmol/L）；②ARDS：氧合指数PaO₂/FiO₂=55/0.6≈91.7mmHg（<100mmHg，重度ARDS）；③AKI：血肌酐较基础升高>0.5倍（180/80=2.25倍，AKI2期）；④高血糖：血糖22mmol/L。2.关键处理措施：①抗感染：立即留取血/痰培养后启动广谱抗生素（覆盖肺炎常见病原体，如三代头孢+呼吸喹诺酮，或β-内酰胺/酶抑制剂，考虑ESBL可能时用碳青霉烯类）；②液体复苏：在去甲肾上腺素维持下，评估容量状态（如CVP、GEDVI），目标30ml/kg晶体液（需结合循环反应）；③呼吸支持：气管插管+机械通气（小潮气量6ml/kg，PEEP根据氧合调整，目标PaO₂≥55mmHg或SpO₂≥90%）；④控制血糖：胰岛素静脉输注，目标6-8mmol/L；⑤纠正酸中毒：若pH<7.1可考虑碳酸氢钠，但以改善灌注为主；⑥器官支持：监测AKI进展，必要时CRRT；⑦其他：镇痛镇静（避免苯二氮䓬类）、DVT预防、营养支持（血流动力学稳定后24-48小时肠内营养）。3.容量状态评估：①临床指标：皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量（目标0.5ml/kg/h）；②有创监测：CVP（正常5-12cmH₂O）、PICCO监测（GEDVI680-800ml/m²，EVLWI肺水指数<10ml/kg提示非心源性肺水肿）；③动态指标：被动抬腿试验（PLR）观察血压/心输出量变化（增加>10%提示容量反应性）；④超声：下腔静脉变异度（>50%提示容量不足）、心脏超声评估心室充盈及收缩功能。案例2（15分）患者女性，40岁，因“高处坠落伤后3小时”入院。查体：P125次/分，R28次/分，BP70/40mmHg，神志淡漠，面色苍白，左季肋部皮肤瘀斑，全腹压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（+）。实验室检查：Hb