（2026年）一例脓毒性休克患者的护理查房课件

一例脓毒性休克患者的护理查房精准护理守护生命防线目录第一章第二章第三章患者基本信息与病情回顾脓毒性休克基础知识概述护理评估与问题分析目录第四章第五章第六章急性期核心护理措施并发症预防与康复期护理护理总结与反思提升患者基本信息与病情回顾1.男性，57岁，身高166cm，体重55Kg，体型偏瘦，可能影响药物代谢及液体复苏效果。性别与年龄既往可能有肝硬化、糖尿病或恶性肿瘤等慢性病史，此类疾病易诱发脓毒性休克，需详细记录以评估预后。基础疾病史若长期接受肾上腺皮质激素、免疫抑制剂或化疗药物，会显著增加感染风险，需关注用药史。免疫抑制状态近期是否有留置导尿管、静脉导管或大手术史，这些因素可能为感染入侵途径。院内感染风险患者人口学资料（性别、年龄、既往史）入院时可能出现寒战高热（超过38.3℃）或反常低体温（低于36℃），后者提示代偿功能衰竭。发热或低体温循环系统表现呼吸与意识障碍感染灶相关症状心率持续超过90次/分，收缩压低于90mmHg，皮肤湿冷、花斑，毛细血管再充盈时间延长。呼吸频率大于20次/分，伴低氧血症；早期烦躁不安，后期嗜睡或昏迷，格拉斯哥评分下降。如咳嗽（肺炎）、腹痛（腹腔感染）或尿路刺激征，需明确原发感染部位。主诉与入院临床表现（发热、休克症状等）01020304微生物学证据血培养可能检出革兰阴性菌（如肺炎克雷伯菌），但需注意培养阴性脓毒症的存在，需结合临床判断。血流动力学指标血乳酸水平超过2mmol/L，中心静脉压降低，符合组织灌注不足的诊断标准。炎症标志物白细胞计数异常升高或降低，C反应蛋白、降钙素原显著升高，提示全身炎症反应。器官功能评估肌酐升高（急性肾损伤）、胆红素升高（肝功能障碍）、PaO2/FiO2比值降低（急性呼吸窘迫综合征）。辅助检查结果与诊断依据（血培养、血乳酸等）ABCD初期（全身炎症反应期）以高热、寒战、心率增快为主，血压尚可代偿，但血乳酸已开始升高。后期（多器官衰竭期）需机械通气、肾脏替代治疗，合并弥散性血管内凝血、消化道出血等终末期表现。中期（休克失代偿期）血压持续下降需血管活性药物维持，尿量减少，皮肤花斑加重，多器官功能障碍初现。转归关键点及时液体复苏、广谱抗生素（如美罗培南）及感染源控制（如引流）可改善预后。病情发展阶段（初期、中期、后期特点）脓毒性休克基础知识概述2.脓毒性休克定义与发病机制定义：脓毒性休克是脓毒症合并严重的循环、细胞及代谢异常，导致组织灌注不足和多器官功能障碍的临床综合征，需血管活性药物维持血压且血乳酸水平升高（>2mmol/L）。感染诱发全身炎症反应：病原体或其毒素激活免疫系统，释放过量炎症介质（如TNF-α、IL-6），引发全身炎症反应综合征（SIRS）与代偿性抗炎反应综合征（CARS）失衡。微循环障碍与细胞缺氧：炎症介质导致血管内皮损伤、毛细血管渗漏及微血栓形成，造成有效循环血量减少、氧输送障碍，最终导致细胞代谢衰竭。顽固性低血压（收缩压<90mmHg），需血管活性药物维持，伴心率>90次/分、四肢湿冷及皮肤花斑。血流动力学异常老年或免疫抑制患者可能仅表现为谵妄、血糖波动，需警惕不典型病程。隐匿性进展特征尿量<0.5ml/kg/h、毛细血管再充盈时间>3秒、意识改变（躁动或昏迷），血乳酸水平>2mmol/L。组织灌注不足表现寒战高热（体温>38.3℃）或反常低体温（<36℃），呼吸频率>20次/分，白细胞计数异常伴CRP显著升高。全身炎症反应体征关键临床表现与预警体征主要诊断标准与评估指标存在感染灶且SOFA评分≥2分，需血管活性药物维持MAP≥65mmHg，乳酸>2mmol/L。Sepsis-3国际共识降钙素原(PCT)>0.5ng/ml提示细菌感染，D-二聚体升高预示凝血功能障碍，动脉血气分析显示代谢性酸中毒。实验室关键指标qSOFA评分（呼吸、意识、血压）用于快速筛查，超声评估下腔静脉变异度及心功能辅助鉴别诊断。床旁评估工具1小时集束化治疗30ml/kg晶体液快速复苏，广谱抗生素（如美罗培南+万古霉素）在留取血培养后立即使用，去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg。感染源控制清除脓肿、坏死组织引流或胆道减压等针对性措施，必要时联合外科干预。多器官支持策略机械通气保护性肺策略，CRRT治疗急性肾损伤，氢化可的松用于血管活性药物抵抗者。代谢调控严格控制血糖（6.1-8.3mmol/L），早期肠内营养支持，监测电解质及乳酸清除率。核心治疗原则（抗感染、抗休克、器官支持）护理评估与问题分析3.呼吸与氧合监测：记录呼吸频率（＞20次/分提示呼吸窘迫）、血氧饱和度及呼吸形态，注意有无矛盾呼吸或三凹征，机械通气患者需定期检查呼吸机参数（如潮气量、PEEP）及气道分泌物性状（脓性痰提示肺部感染加重）。体温动态监测：脓毒性休克患者需每1-2小时测量体温，采用腋温、肛温或中心体温监测（如肺动脉导管），关注体温骤变（如高热＞38.3℃或低体温＜36℃），此类波动可能提示感染进展或治疗效果不佳。循环功能评估：持续心电监护观察心率（＞90次/分需警惕）、心律及血压变化，重点监测有创动脉压（收缩压＜90mmHg或MAP＜65mmHg为休克标志），同时结合毛细血管再充盈时间（＞3秒）和皮肤花斑判断微循环障碍。生命体征与休克状态监测要点01观察原发感染灶（如伤口红肿、脓性分泌物）及全身炎症反应（白细胞计数异常、降钙素原升高），严格无菌操作采集血培养，监测抗生素疗效及不良反应（如万古霉素导致的肾毒性）。感染控制不足02评估每小时尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）、乳酸水平（＞2mmol/L）及意识状态（GCS评分下降），记录血管活性药物（如去甲肾上腺素）使用剂量与血压响应关系。休克相关灌注不足03通过血气分析监测PaO2/FiO2比值（≤300mmHg为诊断标准），听诊双肺湿啰音，配合实施肺保护性通气策略（低潮气量、俯卧位通气）。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）04记录出入量平衡，监测肌酐、尿素氮变化，预见性准备肾脏替代治疗（如CVVH），避免肾毒性药物使用。急性肾损伤现存护理问题识别（感染、休克、器官功能障碍）压疮风险对长期卧床患者每2小时翻身一次，使用减压床垫，检查骨突处皮肤（骶尾部、足跟）是否发红或破损，保持皮肤清洁干燥，尤其注意发热导致的汗液刺激。深静脉血栓形成评估D-二聚体水平，对无禁忌症者使用间歇充气加压装置或低分子肝素抗凝，观察下肢肿胀、皮温升高及Homans征阳性等表现。凝血功能障碍监测PT、APTT及血小板计数（＜50×10⁹/L为高危），警惕穿刺点渗血、牙龈出血或瘀斑，备好冷沉淀、血小板等血制品。潜在护理问题预判（压疮、深静脉血栓、出血等）心理社会支持需求评估采用疼痛面部量表和非语言沟通技巧评估清醒患者的心理状态，解释治疗操作目的，减少环境刺激（如报警音），必要时请心理科会诊。患者焦虑与恐惧每日向家属同步病情进展（如SOFA评分变化），指导参与基础护理（如肢体按摩），提供睡眠、饮食等生活支持建议。家属信息需求评估家庭支付能力，协助申请大病医保或慈善援助，避免因费用问题中断治疗（如昂贵抗生素使用）。经济负担关注急性期核心护理措施4.抗休克护理（快速补液、血管活性药物管理）快速补液管理：立即建立双静脉通路，首选中心静脉导管，30分钟内输注20-30ml/kg平衡盐溶液。持续监测中心静脉压（维持8-12mmHg）及每小时尿量（＞0.5ml/kg），采用输液泵精确控制速率，避免肺水肿。血管活性药物调控：去甲肾上腺素通过中心静脉泵入（初始0.05μg/kg/min），每5-10分钟根据MAP调整剂量。联合血管加压素时需监测四肢末梢循环，防止缺血。严禁外周静脉给药以避免组织坏死。血流动力学监测：持续有创动脉压监测，动态评估血乳酸（每2小时）、混合静脉血氧饱和度（ScvO2＞70%）。记录每小时出入量，晶体液与胶体液按3:1比例输注，低蛋白血症者补充白蛋白。抗生素时效管理在血培养采集后1小时内静脉输注广谱抗生素（如美罗培南）。严格遵循给药间隔，监测血药浓度。48小时后根据药敏结果降阶梯治疗，疗程7-10天。感染灶处理术后伤口每8小时评估红肿渗液，采用银离子敷料换药。腹腔脓肿引流管维持负压吸引，记录引流液性状/量。坏死组织清创后使用真空封闭引流（VSD）。多重耐药菌隔离单间安置患者，接触隔离措施包括专用听诊器、血压计。医护人员穿戴隔离衣/手套，器械严格高温消毒。医疗废物使用双层黄色垃圾袋密封处理。微生物监测每日送检血培养、痰培养。导管尖端培养在拔管时进行。降钙素原（PCT）每24小时检测，指导抗生素疗程调整。抗感染控制（抗生素应用、感染灶护理、隔离）要点三机械通气保护采用小潮气量（6-8ml/kg）通气模式，PEEP设定5-10cmH2O。每2小时翻身拍背，气道湿化温度维持37℃。监测平台压＜30cmH2O，定期做血气分析。要点一要点二循环系统维护Swan-Ganz导管监测肺动脉楔压（PAWP）。心排指数（CI）＜2.2时加用多巴酚丁胺。心律失常者立即查电解质，维持血钾4.0-4.5mmol/L。肾脏替代治疗CVVHDF模式运行，血流速150-200ml/min。置换液配方根据血气调整，每4小时监测滤器凝血情况。记录超滤量，保持液体负平衡-500ml/日。要点三器官功能支持（呼吸道管理、循环监测、肾脏灌注）镇痛药物阶梯治疗轻度疼痛用对乙酰氨基酚静脉注射，中重度疼痛选用芬太尼（1μg/kg/h）持续泵入。联合硬膜外镇痛时监测呼吸频率（＞12次/分）。体位舒适化调整床头抬高30°预防VAP，受压部位每2小时减压。躁动者使用腕部约束带，衬垫棉质保护套。肢体水肿时悬吊抬高，避免压迫神经。环境应激控制维持室温24-26℃，湿度50-60%。夜间调暗灯光，减少报警音量。操作集中进行，限制探视人数。播放家属录音缓解焦虑。疼痛管理与舒适护理（药物/非药物干预）并发症预防与康复期护理5.肺部感染预防加强气道湿化，定时翻身拍背促进排痰。对机械通气患者严格执行无菌吸痰操作，抬高床头30°以减少误吸风险。压疮预防每2小时翻身一次，采用30°侧卧位，避免骶尾部、足跟等骨突部位长期受压。使用减压垫保护皮肤，保持床单干燥平整，每日检查皮肤有无发红或破损，禁止按摩受压发红区域。深静脉血栓预防卧床期间使用间歇充气加压装置或弹力袜，鼓励被动踝泵运动。若无禁忌证，皮下注射低分子肝素抗凝，监测凝血功能。口腔护理每日用生理盐水或氯己定溶液漱口3-4次，清除口腔分泌物。对插管患者行口腔冲洗，观察黏膜有无溃疡或真菌感染，必要时使用制霉菌素涂布。常见并发症预防（压疮、深静脉血栓、口腔问题）营养支持策略与实施休克稳定后24-48小时内启动，首选鼻胃管或鼻肠管喂养，初始速率20-30ml/h，逐步增至目标热量25-30kcal/kg/d。早期肠内营养每日提供1.2-1.5g/kg优质蛋白（如乳清蛋白粉），纠正负氮平衡。监测前白蛋白、转铁蛋白等指标评估营养状态。蛋白质补充添加维生素C、锌等抗氧化剂促进伤口愈合，必要时静脉补充维生素B族及微量元素。微量营养素补充第二季度第一季度第四季度第三季度肾功能监测呼吸功能支持循环系统评估神经系统观察记录每小时尿量，维持>0.5ml/kg/h。监测血肌酐、尿素氮及电解质，连续性肾脏替代治疗（CRRT）后需动态评估液体平衡。撤机后持续低流量吸氧，监测血氧饱和度及动脉血气。指导深呼吸、有效咳嗽训练，预防肺不张。每日测量有创动脉压、中心静脉压，观察四肢末梢温度及毛细血管再充盈时间，警惕再灌注损伤。评估意识状态（GCS评分）、瞳孔反应及肢体活动度，早期发现脑水肿或代谢性脑病迹象。多器官功能恢复监测与护理渐进性活动计划从被动关节活动→床旁坐起→站立→短距离行走，每日2-3次，每次5-15分钟，依据耐受度调整强度。肌力训练使用弹力带进行抗阻训练，重点强化下肢肌群（股四头肌、腓肠肌），预防ICU获得性肌无力。呼吸康复指导腹式呼吸、缩唇呼吸训练，联合振动排痰仪改善肺通气，每周3-5次，每次10-20分钟。心理支持采用放松疗法缓解焦虑，鼓励家属参与康复过程，设立阶段性目标增强患者信心。01020304活动耐力与康复训练指导护理总结与反思提升6.护理目标达成度与效果评价通过早期液体复苏（30mL/kg晶体液）和血管活性药物（如去甲肾上腺素）的应用，患者平均动脉压（MAP）维持在≥65mmHg，中心静脉压（CVP）达8-12mmHg，乳酸水平从>4mmol/L降至<2mmol/L，表明组织灌注改善。血流动力学稳定通过机械通气纠正低氧血症（SpO₂目标90%-96%），连续肾脏替代治疗（CRRT）缓解急性肾损伤，尿量恢复至≥0.5mL/(kg·h)，SOFA评分从初始≥8分降至≤4分，显示多器官功能障碍逐步逆转。器官功能支持典型案例护理难点与启示老年患者隐匿性表现：患者初期仅表现为轻度意识模糊，未出现典型低血压，但乳酸已升高至3.5mmol/L。启示：需结合qSOF