护理安全不良事件执法制度

护理安全不良事件执法制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等国家相关法律法规，参照行业先进管理标准及集团母公司关于风险防控与合规管理的指导意见，结合企业实际运营需求，旨在建立健全护理安全不良事件防范与处置机制，强化全员安全责任意识，规范护理行为，提升服务质量，降低医疗风险，保障患者权益，促进企业稳健发展。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖所有与护理安全相关的业务场景，包括但不限于临床护理、手术室护理、康复护理、护理质量管理、护理教育培训、护理科研及信息化管理等领域。第三条本制度下列术语含义：（一）“护理安全不良事件专项管理”指企业为预防、识别、评估、处置及持续改进护理安全不良事件而建立的管理体系，包括制度制定、组织保障、风险管控、应急处置、责任追究及文化培育等全流程管理活动。（二）“护理安全不良事件风险”指在护理过程中可能对患者造成伤害或健康损害的潜在因素，如操作失误、沟通障碍、设备故障、药品管理不当、环境安全隐患等。（三）“护理合规”指护理行为及管理活动符合国家法律法规、行业规范、企业制度及职业道德要求，确保患者安全、服务规范、操作严谨。第四条护理安全不良事件专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：确保管理范围覆盖所有护理业务环节，不留死角。（二）责任到人：明确各级管理及执行主体的职责，实现责任闭环。（三）风险导向：以风险防控为核心，优先处理高风险事件。（四）持续改进：通过评估与反馈，不断完善管理机制。（五）患者为本：将患者安全作为管理工作的出发点和落脚点。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对护理安全不良事件专项管理负总责，统筹规划、资源配置及重大风险处置；分管领导作为直接责任人，负责专项制度的组织实施、监督考核及日常管理。第六条公司设立护理安全不良事件专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人牵头，分管领导主持，成员包括医务部、护理部、质量部、人力资源部、信息部等相关部门负责人。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹协调专项管理工作，审议重大管理事项。（二）审批专项管理制度、应急预案及年度计划。（三）监督考核各部门专项管理成效，提出改进要求。第七条领导小组下设办公室，设在护理部，负责日常管理事务，包括制度执行、信息汇总、会议组织及文件传达等。第八条牵头部门（护理部）职责：（一）统筹专项管理制度建设，修订完善相关规范。（二）组织开展护理安全风险识别与评估，制定防控措施。（三）监督专项管理执行情况，定期通报管理成效。（四）牵头开展护理安全培训与宣贯，提升全员安全意识。第九条专责部门（医务部、质量部、信息部等）职责：（一）医务部：审核护理操作规范，参与重大事件处置。（二）质量部：组织专项检查，分析不良事件数据，优化管理流程。（三）信息部：提供信息化支持，实现风险预警与数据监控。第十条业务部门及下属单位职责：（一）落实领导小组及护理部的管理要求，制定本领域实施细则。（二）开展日常风险排查，及时上报不良事件信息。（三）组织员工培训，确保操作合规。第十一条基层执行岗（护士、护理员等）责任：（一）遵守护理操作规范，严格执行安全流程。（二）主动报告潜在风险及不良事件，配合调查处置。（三）签署岗位合规承诺书，明确个人责任。第三章专项管理重点内容与要求第十二条临床护理操作规范：（一）业务操作标准：严格执行“三查七对”制度，规范用药、输液、输血、侵入性操作等流程；使用信息化系统核对患者信息，减少人为差错。（二）禁止性行为：严禁未确认患者身份即实施护理操作；禁止擅自更改医嘱或超权限处置；禁止使用过期或不当药品。（三）重点防控：防范用药错误、输液反应、压疮、跌倒、感染等常见不良事件。第十三条手术室护理安全：（一）业务操作标准：术前核对患者信息、手术部位；术中严格执行无菌操作，规范器械传递；术后做好患者交接。（二）禁止性行为：严禁术中器械清点不符或遗漏；禁止违规使用非无菌物品；禁止未履行告知义务即实施高风险操作。（三）重点防控：防范手术部位错误、器械遗留、感染传播等风险。第十四条特殊患者护理管理：（一）业务操作标准：对高风险患者（如意识障碍、老年、儿科、妊娠等）制定专项护理方案，加强监护与沟通。（二）禁止性行为：严禁忽视患者特殊需求导致护理不当；禁止因资源不足而降低监护频率。（三）重点防控：防范窒息、坠床、误吸、烫伤等高风险事件。第十五条护理沟通与交接班规范：（一）业务操作标准：使用标准化沟通工具（如SBAR模型），确保信息完整传递；交接班必须记录关键信息并签字确认。（二）禁止性行为：严禁口头交接关键信息未记录；禁止交接班时未核实患者状态。（三）重点防控：防范因沟通不畅导致的漏诊、误诊或护理疏漏。第十六条护理设备与物资管理：（一）业务操作标准：定期检查生命体征设备、急救设备，确保功能完好；规范药品、敷料等物资存储与使用。（二）禁止性行为：严禁使用故障设备或过期物资；禁止物资账实不符。（三）重点防控：防范因设备故障或物资管理不当导致的护理风险。第十七条护理不良事件上报与处置：（一）业务操作标准：建立不良事件上报系统，要求员工及时、准确报告，禁止瞒报或迟报；对报告事件进行分类分级处置。（二）禁止性行为：严禁对报告者进行打击报复；禁止将不良事件作为考核扣分依据。（三）重点防控：完善事件上报渠道，确保信息及时传递至责任部门。第十八条护理质量管理与持续改进：（一）业务操作标准：定期开展护理质量检查，运用PDCA循环优化流程；对不良事件数据进行统计分析，识别管理漏洞。（二）禁止性行为：严禁检查流于形式；禁止对问题整改不力。（三）重点防控：通过数据驱动管理，降低不良事件发生率。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）每年由护理部牵头，联合相关部门对制度进行评估，根据法规变化、业务调整及管理实践修订制度。（二）重大政策调整或发生重大不良事件时，立即启动制度修订程序。第二十条风险识别预警机制：（一）每年由领导小组组织，各部门参与开展专项风险排查，评估风险等级并发布预警。（二）对高风险环节建立监测点，实时监控，提前预警。第二十一条合规审查机制：（一）将专项合规审查嵌入业务流程，包括但不限于：1.新项目启动前审查，确保方案合规；2.合同签订时审查，明确责任条款；3.重大操作前审查，确认风险防控措施。（二）未经合规审查的业务不得实施，违规实施按责任追究。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，报护理部备案；（二）重大风险由领导小组启动应急程序，多部门协同处置，并及时上报公司主要领导。（三）明确应急响应流程、责任分工及信息通报要求。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形及处罚标准：1.瞒报、漏报不良事件，给予警告至降级处分；2.因操作失误导致患者伤害，视情节轻重追究责任；3.管理失职导致风险频发，予以纪律处分。（二）处罚与绩效考核、评优评先挂钩，形成约束力。第二十四条评估改进机制：（一）每年由领导小组组织专项评估，考察制度有效性、风险防控成效及员工合规意识。（二）评估结果作为制度优化的重要依据，持续完善管理机制。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）各级领导必须履行专项管理责任，定期研究解决管理难题。（二）明确牵头部门及专责部门职责，确保分工协作。第二十六条考核激励机制：（一）将专项合规情况纳入部门年度考核，考核结果与绩效挂钩。（二）对表现突出的集体或个人予以表彰奖励，激发全员参与积极性。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层：开展合规履职培训，强化责任意识。（二）一线员工：开展操作规范培训，提升技能水平。（三）定期发布护理安全警示案例，增强警示教育效果。第二十八条信息化支撑：（一）开发护理安全管理系统，实现风险实时监控、预警推送及数据统计。（二）利用信息化手段规范上报流程，提高管理效率。第二十九条文化建设：（一）编制《护理安全合规手册》，明确行为规范及责任要求。（二）组织全员签署合规承诺书，营造“人人讲安全、事事守合规”的氛围。第三十条报告制度：（一）风险事件上报流程：基层执行岗→业务部门→护