护理安全相关制度

护理安全相关制度第一章总则第一条依据国家相关法律法规及行业安全准则，结合集团母公司关于强化企业内部风险防控的指导精神，同时为适应公司业务发展对护理安全管理的迫切需求，特制定本制度。本制度旨在明确护理安全管理的政策依据、适用范围、核心术语及管理原则，通过系统性制度设计，全面提升护理服务过程中的风险防范能力，保障患者权益，促进护理质量持续优化，确保企业运营符合合规性要求。第二条本制度适用于公司所有部门、下属单位及全体员工，覆盖护理服务全流程，包括但不限于患者入院评估、治疗操作、用药管理、护理记录、感染控制、急救响应等场景。各部门及下属单位须将本制度纳入内部管理体系，确保制度要求落实到具体业务环节。第三条本制度涉及的核心术语定义如下：（一）“XX专项管理”：指针对护理服务过程中的安全风险，通过制度设计、流程规范、技术应用及持续改进等手段，构建系统性防控体系的综合性管理活动。其外延涵盖风险识别、评估、预警、处置、考核等全周期管理要素。（二）“XX风险”：指在护理服务过程中可能对患者生命健康、服务安全、合规性等造成损害的不确定性因素，包括操作失误风险、感染传播风险、用药错误风险、设备故障风险等。（三）“XX合规”：指护理服务活动严格遵循国家法律法规、行业标准及企业内部制度要求，确保服务行为的合法性、合理性及安全性。第四条护理安全专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：确保护理服务各环节、各岗位纳入安全管理体系，实现风险防控无死角。（二）责任到人原则：明确各级管理人员及执行岗位的安全职责，建立可追溯的责任机制。（三）风险导向原则：聚焦高风险环节，优先配置资源，实施差异化管控措施。（四）持续改进原则：通过定期评估、数据分析及经验总结，动态优化护理安全管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对护理安全管理负总责，承担首要责任；分管护理业务的领导为直接责任人，负责专项管理工作的组织协调与日常监督。各级领导须将护理安全纳入议事日程，定期研究解决重大风险问题。第六条设立护理安全专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医疗事务部、护理部、质量监督部、信息科技部等相关部门负责人。领导小组主要履行统筹协调、决策审批、监督评价等职能，每月召开会议审议重大风险处置方案及制度修订事项。第七条各部门职责划分如下：（一）牵头部门（护理部）：负责护理安全专项管理制度建设，牵头开展风险识别与评估，监督制度执行情况，组织全员培训，定期汇总分析风险数据，提出改进建议。（二）专责部门（质量监督部、信息科技部）：质量监督部负责护理操作合规性审核、投诉事件调查、服务流程优化；信息科技部负责安全信息系统建设，保障数据采集、存储、传输的准确性，提供技术支撑。（三）业务部门及下属单位（各临床科室）：落实护理安全具体要求，开展日常风险排查，执行操作规程，记录风险事件，及时上报异常情况。第八条基层执行岗位（护士、护理助理等）须履行以下合规操作责任：（一）严格遵守操作规程，拒绝执行违反制度的行为。（二）主动识别并报告护理过程中的安全隐患，配合开展风险处置。（三）签署岗位合规承诺书，明确个人在安全事件中的责任边界。第三章专项管理重点内容与要求第九条患者身份识别管理：严格执行“双人核对”制度，使用电子病历系统确认患者身份，禁止因疏忽导致医疗差错。禁止性行为包括未核对患者信息即执行治疗、转抄医嘱等。重点防控点为急诊、手术、输血等高风险场景。第十条用药安全管理：建立药品分类存储制度，高危药品（如麻醉药品、化疗药物）需双人核对、专柜保管。禁止未经授权调配药品、擅自更改医嘱。重点防控点包括用药错误、药物相互作用、过期药品管理。第十一条预防跌倒安全管理：对高风险患者（如老年、认知障碍者）实施分级评估，提供防跌倒警示标识及辅助工具。禁止因环境湿滑、地面障碍物未清理等导致风险。重点防控点为病房地面、卫生间、走廊等区域。第十二条感染控制管理：严格执行手卫生规范，实施病房终末消毒，规范医疗废物分类处置。禁止违规接触患者黏膜、伤口，禁止未消毒即接触不同患者。重点防控点为呼吸科、儿科、重症监护室等科室。第十三条饮食安全管理：对患者饮食需求进行评估，提供适宜的餐食，禁止因营养支持不当导致并发症。重点防控点包括长期卧床、吞咽障碍患者。第十四条急救响应管理：配备急救设备并定期检查，确保急救药品在效期，护士须掌握急救技能。禁止急救流程中断、设备无法正常使用。重点防控点为抢救室、急诊科等区域。第十五条护理记录管理：确保记录及时、准确、完整，禁止伪造或篡改记录。重点防控点包括危重患者记录、护理操作签字等环节。第十六条医疗设备管理：建立设备巡检制度，故障设备须立即停用并报修，禁止带病运行。重点防控点为呼吸机、监护仪等关键设备。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：每年结合法规变化、行业案例及内部审计结果，修订护理安全管理制度。重大调整须由领导小组审议通过。第十八条风险识别预警机制：每季度开展专项风险排查，采用“工作坊”形式联合多部门分析风险点，按“低、中、高”三级发布预警。第十九条合规审查机制：将护理安全审查嵌入业务决策、合同签订、设备采购等关键节点，实行“一票否决制”。未经审查的项目禁止实施。第二十条风险应对机制：一般风险由科室负责处置，重大风险由领导小组启动应急预案，明确分工、时限及上报要求。第二十一条责任追究机制：违规情形包括但不限于操作失误、未上报风险等，视情节轻重给予警告至纪律处分，并与绩效挂钩。重大事件责任人须提交书面检讨。第二十二条评估改进机制：每年开展护理安全管理体系有效性评估，采用“PDCA”循环优化制度漏洞，形成管理闭环。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：各级领导须签订年度护理安全目标责任书，将安全管理纳入绩效考核指标。第二十四条考核激励机制：将护理安全指标纳入部门年度考核，设立专项改进奖，对突出贡献者予以表彰。第二十五条培训宣传机制：分层级开展培训，管理层侧重合规履职要求，一线员工侧重操作规范，每年考核合格后方可上岗。第二十六条信息化支撑：通过电子病历系统实现护理风险实时监控，利用大数据分析预测高风险患者，优化管理策略。第二十七条文化建设：编制《护理安全合规手册》，组织全员签署合规承诺书，通过宣传栏、内部刊物等营造安全文化氛围。第二十八条报告制度：风险事件须在X小时内上报至科室负责人，每月汇总至护理