城乡医保基金财务制度

PAGE城乡医保基金财务制度一、总则（一）制定目的为了规范城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡医保”）基金的财务行为，加强基金管理，提高基金使用效益，根据国家有关法律法规及相关政策规定，结合城乡医保实际情况，制定本财务制度。（二）适用范围本制度适用于城乡医保基金的筹集、使用、管理及监督等财务活动。城乡医保基金包括城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费、政府补助资金以及基金利息收入等。（三）基本原则1.专款专用原则城乡医保基金应专项用于参保居民的医疗费用支出，任何单位和个人不得挤占、挪用。2.收支平衡原则基金的筹集、使用应保持平衡，确保基金可持续运行，满足参保居民的基本医疗保障需求。3.收支两条线管理原则基金收入和支出应分别核算，严格执行收支两条线管理，确保基金安全、规范、透明。4.预算管理原则实行基金预算管理制度，强化预算约束，提高基金使用的计划性和科学性。（四）管理职责1.财政部门职责负责会同医保部门制定城乡医保基金财务管理制度，监督基金预算执行情况，审核基金收支预决算，保障基金财政专户的安全与规范运行。2.医保部门职责负责城乡医保基金的筹集、使用管理工作，编制基金收支预决算草案，审核定点医疗机构的医疗费用结算申请，对基金使用情况进行监督检查。3.经办机构职责具体负责城乡医保基金的日常财务核算、会计报表编制、基金收支结算、个人账户管理等工作，严格执行财务制度和相关操作规程，确保基金财务工作的准确与高效。二、基金筹集（一）缴费标准城乡医保缴费标准由各地根据经济社会发展水平、财政承受能力等因素合理确定，并适时调整。缴费标准应向社会公开，确保参保居民知晓。（二）缴费方式1.个人缴费参保居民应按照规定的缴费标准和方式，按时足额缴纳个人应负担的基本医疗保险费。个人缴费可通过银行代扣、网上缴费、现金缴纳等多种方式进行。2.政府补助政府应按照规定对城乡医保给予补助，补助资金应及时足额拨付到基金财政专户。政府补助资金应重点用于提高参保居民的保障水平和扩大覆盖范围。（三）缴费时间城乡医保缴费时间由各地根据实际情况确定，一般为每年的[具体时间段]。各地应加强宣传引导，确保参保居民按时缴费，避免因欠费影响待遇享受。（四）基金收入核算1.基金收入范围基金收入包括个人缴费收入、政府补助收入、利息收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入等。2.收入确认原则个人缴费收入应在实际收到款项时确认；政府补助收入应在收到财政部门拨付资金时确认；利息收入应按照规定的利率和计息期限计算确认；其他收入应在实际取得收入时确认。3.收入核算要求经办机构应按照国家统一的会计制度进行基金收入核算，确保收入数据真实、准确、完整。收入凭证应合法有效，及时入账，不得截留、挪用或坐收坐支。三、基金使用（一）支付范围城乡医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊医疗费用、住院医疗费用、大病保险费用等。具体支付范围和标准应按照国家和地方有关政策规定执行。（二）支付方式1.门诊费用支付门诊费用支付可采取个人账户支付、门诊统筹支付等方式。个人账户主要用于支付参保居民在定点医疗机构门诊就医的费用；门诊统筹主要用于支付参保居民在定点基层医疗卫生机构门诊就医的费用以及符合规定的门诊慢性病、特殊疾病费用。2.住院费用支付住院费用支付应按照定点医疗机构的级别和收费标准，根据医保政策规定的报销比例和起付线、封顶线等进行结算。经办机构应与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务，规范住院费用结算流程。3.大病保险费用支付大病保险费用支付应按照国家和地方有关政策规定，对参保居民经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分进行再次报销。大病保险起付线、报销比例和封顶线等应根据实际情况合理确定，并向社会公布。（三）费用结算1.定点医疗机构结算经办机构应定期与定点医疗机构进行费用结算，审核定点医疗机构报送的医疗费用结算申请，按照服务协议约定的结算方式和标准进行结算。结算时，应扣除不符合医保政策规定的费用。2.异地就医结算为方便参保居民异地就医，应逐步建立健全异地就医结算机制。参保居民在异地就医发生的符合规定的医疗费用，可通过异地就医结算平台进行直接结算。经办机构应加强与异地就医结算平台的对接和管理，确保异地就医费用结算的及时、准确。（四）基金使用核算1.基金支出范围基金支出包括门诊支出、住院支出、大病保险支出、其他支出等。其他支出主要包括转移支出、补助下级支出、上解上级支出等。2.支出确认原则基金支出应在实际支付款项时确认。经办机构应按照国家统一的会计制度进行基金支出核算，确保支出数据真实、准确、完整。支出凭证应合法有效，及时入账，不得虚列支出或超范围支出。3.支出核算要求经办机构应建立健全基金支出明细账，详细记录每一笔支出的发生时间、金额、用途、支付对象等信息。同时，应加强对基金支出的审核和监督，严格控制不合理支出，确保基金使用安全、合理、有效。四、基金管理（一）财政专户管理1.专户设置城乡医保基金应设立财政专户，实行收支两条线管理。财政专户应在国有或国有控股商业银行开设，确保基金存储安全、收益稳定。2.专户管理要求财政部门应加强对基金财政专户的管理，严格执行专户资金管理制度，确保专户资金专款专用。专户资金应按照规定的利率计息，利息收入应及时足额转入基金财政专户。（二）基金账户管理1.账户设置经办机构应在财政部门和医保部门共同认定的银行开设基金收入户、支出户和财政专户。收入户用于暂存基金收入，除向财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务；支出户用于基金的日常支出结算，除接收财政专户拨付的基金外，不得发生其他收入业务。2.账户管理要求经办机构应加强对基金账户的管理，严格执行账户管理制度，确保账户资金安全、规范。账户资金应定期核对，做到账账相符、账款相符。严禁出租、出借基金账户，严禁将基金账户资金用于其他非基金用途。（三）基金结余管理1.结余分类基金结余分为统筹基金结余和个人账户结余。统筹基金结余应按照规定的用途使用，不得挪作他用；个人账户结余归个人所有，可结转下年继续使用。2.结余管理要求经办机构应定期对基金结余情况进行分析和评估，合理控制基金结余规模。结余资金应按照规定的方式存储，确保资金安全、增值。同时，应加强对结余资金使用的监督，防止结余资金闲置或浪费。（四）基金财务报告1.报告内容经办机构应定期编制基金财务报告，全面反映基金的收支、结余、资产、负债等情况。基金财务报告应包括资产负债表、收支表、基金结余变动表、财务情况说明书等。2.报告编制要求基金财务报告应按照国家统一的会计制度和财务报告编制要求进行编制，做到数据真实、内容完整、报送及时。财务情况说明书应详细说明基金的财务状况、收支情况、结余情况、存在问题及改进措施等。3.报告审核与报送经办机构编制的基金财务报告应经医保部门审核后，报财政部门备案。财政部门应加强对基金财务报告的审核，确保报告数据准确、合规。五、基金监督（一）内部监督1.建立健全内部监督制度经办机构应建立健全内部监督制度，明确各部门和岗位的职责权限，加强对基金财务工作的全过程监督。内部监督制度应包括财务管理制度、会计核算制度、费用结算制度、内部控制制度等。2.加强内部审计经办机构应定期开展内部审计工作，对基金财务收支、基金管理等情况进行审计监督。内部审计应独立、客观、公正，发现问题应及时整改，确保基金财务工作规范、有序。（二）外部监督1.财政监督财政部门应加强对城乡医保基金的财政监督，定期对基金预算执行情况、财政专户管理情况等进行检查。财政监督应重点关注基金收支的合规性、资金存储的安全性等。2.医保监督医保部门应加强对城乡医保基金的使用管理监督，定期对定点医疗机构的医疗服务行为、费用结算情况等进行检查。医保监督应重点关注医疗服务质量、费用控制、医保政策执行情况等。3.审计监督审计部门应加强对城乡医保基金的审计监督，定期对基金财务收支、基金管理等情况进行审计。审计监督应重点关注基金的真实性、合法性、效益性等。4.社会监督鼓励社会各界