民营医院医保财务制度

PAGE民营医院医保财务制度一、总则（一）制定目的为加强民营医院医保财务管理，规范医保资金的使用与核算，确保医保工作的顺利开展，保障医院和患者的合法权益，依据国家相关法律法规及医保行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于我院所有涉及医保业务的部门和岗位，包括但不限于医保办、财务科、临床科室等。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保财务活动合法合规。2.准确性原则：医保财务数据应真实、准确、完整，如实反映医保资金的收支情况。3.专款专用原则：医保资金必须专款专用，不得挪作他用。4.效益性原则：合理使用医保资金，提高资金使用效益，保障医院医保工作的可持续发展。二、医保财务管理职责（一）医保办职责1.负责与医保部门沟通协调，及时了解医保政策动态，确保医院医保工作符合政策要求。2.审核医保患者的就医信息，包括身份核实、病种认定等，确保医保报销的准确性。3.统计医保患者的费用数据，定期与财务科核对，为医保财务核算提供基础资料。4.协助财务科做好医保资金的结算工作，及时反馈医保结算过程中出现的问题。（二）财务科职责1.负责制定医保财务管理制度和流程，明确各岗位的职责和工作要求。2.设立医保资金专账，独立核算医保资金的收支情况，确保账目清晰。3.按照医保政策规定，及时、准确地进行医保费用的结算和报销，确保患者应享有的医保待遇得到落实。4.定期编制医保财务报表，向医院管理层和医保部门报送，为决策提供依据。5.加强医保资金的财务管理和监督，防范财务风险。（三）临床科室职责1.严格执行医保政策和医院医保管理制度，规范医疗服务行为，合理诊疗、合理用药。2.做好本科室医保患者的信息登记和费用管理工作，确保费用明细准确无误。3.配合医保办和财务科做好医保报销的相关工作，如提供病历资料、协助患者办理报销手续等。三、医保基金收入管理（一）医保报销收入1.财务科根据医保办提供的医保患者费用结算清单，按照医保报销政策计算应报销金额。2.与医保部门进行结算时，准确填写结算报表，提供相关资料，确保医保报销款项及时、足额到账。3.对于医保报销的差额部分，按照规定向患者收取，并做好相关记录。（二）其他医保收入1.如医保部门给予的专项补贴、奖励等收入，应及时入账，单独核算。2.严格按照相关规定和合同要求，办理收入确认手续，确保收入的真实性和合法性。四、医保基金支出管理（一）药品及耗材费用1.临床科室应按照医保药品目录和诊疗项目规范使用药品和耗材，严格控制药品和耗材的费用支出。2.财务科在审核药品和耗材费用时，应核对其是否在医保报销范围内，以及费用的合理性。对于超出医保规定范围或不合理的费用，不予报销。3.建立药品和耗材库存管理制度，定期盘点，确保账实相符，防止浪费和滥用。（二）诊疗服务费用1.临床科室应按照医保诊疗项目规范开展诊疗服务，确保服务质量和安全。2.财务科在审核诊疗服务费用时，应核对服务项目的收费标准是否符合医保规定，以及服务的真实性和必要性。对于违规收费或不合理的诊疗服务费用，不予报销。3.加强对诊疗服务过程的监控，防止分解住院、挂床住院等违规行为的发生。（三）医保基金支付的其他费用1.对于医保基金支付的其他费用，如医保患者的康复费用、护理费用等，应严格按照医保政策规定进行审核和支付。2.建立费用审批制度，明确各类费用的审批流程和权限，确保费用支出的合规性。五、医保财务核算（一）会计科目设置1.在财务会计科目中，增设与医保相关的明细科目，如“医保收入”、“医保支出”、“医保统筹基金”、“医保个人账户基金”等。2.按照医保资金的来源和用途，对医保收入和支出进行明细核算，确保医保财务数据的清晰和准确。（二）账务处理1.医保报销收入到账时，借记“银行存款”等科目，贷记“医保收入”科目。2.发生医保支出时，借记“医保支出”科目，贷记“银行存款”等科目。3.月末，按照医保政策规定，将医保收入和支出进行结转，计算医保统筹基金和医保个人账户基金的收支情况。（三）财务报表编制1.定期编制医保财务报表，包括医保收支明细表、医保基金收支平衡表等。2.医保财务报表应真实、准确、完整地反映医保资金的收支情况和财务状况，并及时报送医院管理层和医保部门。六、医保财务监督与检查（一）内部监督1.建立健全医保财务内部监督制度加强对医保资金收支、核算等环节的监督检查。2.财务科定期对医保财务数据进行自查，发现问题及时整改。3.审计部门定期对医保财务工作进行审计，确保医保资金的安全和合规使用。（二）外部监督1.积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供医保财务资料。2.根据医保部门的要求，及时整改存在的问题，确保医院医保工作符合政策规定。七、医保财务风险管理（一）风险识别1.关注医保政策调整、医保结算方式变化等因素可能带来的财务风险。2.识别医院内部管理不善、违规操作等可能导致的医保财务风险，如医保报销错误、费用超支等。（二）风险评估1.对识别出的医保财务风险进行评估，分析其发生的可能性和影响程度。2.根据风险评估结果，制定相应的风险应对措施。（三）风险应对1.加强医保政策培训，提高员工对医保政策的理解和执行能力，降低因政策理解偏差导致的风险。2.完善医保财务管理制度和流程，加强内部控制，防范内部管理不善带来的风险。3.建立医保财务风险预警机制，及时发现和处理潜在的风险。八、医保财务信息化建设（一）系统建设1.建立医保财务管理信息系统，实现医保患者信息、费用结算、财务核算等功能的信息化管理。2.确保医保财务管理信息系统与医院信息系统、医保部门信息系统的对接，实现数据的实时共享和传输。（二）数据管理1.加强医保财务数据的安全管理，设置不同的用户权限，防止数据泄露和篡改。2.定期备份医保财务数据，确保数据的完整性和可追溯性。（三）系统维