村级卫生室门诊登记制度

PAGE村级卫生室门诊登记制度一、总则1.目的为加强村级卫生室的规范化管理，确保医疗服务质量，保障患者就医安全，特制定本门诊登记制度。本制度旨在规范门诊医疗行为，准确记录患者信息及诊疗过程，为医疗统计、医疗质量控制、患者随访及医疗纠纷处理等提供可靠依据。2.适用范围本制度适用于本村卫生室全体医护人员在开展门诊医疗服务过程中的登记工作。3.基本原则真实性原则：登记内容必须如实反映患者的实际情况和诊疗过程，不得虚假记录。完整性原则：各项登记信息应填写完整，不得遗漏重要内容。及时性原则：诊疗过程中的各项信息应及时准确登记，不得拖延。保密性原则：严格保护患者隐私，不得泄露患者登记信息。二、门诊登记内容及要求（一）患者基本信息登记1.姓名：填写患者真实姓名，确保准确无误。2.性别：按照患者实际性别填写。3.年龄：填写患者周岁年龄。4.职业：详细记录患者职业类别。5.联系方式：包括手机号码或家庭固定电话，以便随访等工作需要。6.家庭住址：精确到门牌号，便于医疗服务延伸及紧急情况联系。（二）就诊信息登记1.就诊日期：精确到年、月、日、时、分，记录患者就诊的具体时间。2.症状及病史：详细描述患者就诊时的主要症状、持续时间，以及既往病史（包括疾病名称、发病时间、诊疗情况等）。3.诊断结果：明确记录医生对患者病情做出的诊断结论，诊断应依据充分、准确规范。（三）诊疗过程登记1.检查项目：记录为明确诊断所进行各项检查的名称，如血常规、尿常规、B超、心电图等。2.检查结果：如实填写各项检查的具体结果数据及相关描述。3.治疗措施：详细记录所采取的治疗方法，包括药物治疗（药物名称、剂量、用法）、物理治疗、手术治疗等情况。4.用药记录：除上述治疗措施中的用药外，若有其他临时用药，应记录药物名称、剂量、用药时间及用药原因。（四）费用信息登记1.药品费用：分别列出每种药品的名称、规格、数量、单价及总价。2.检查费用：各项检查项目的收费标准及实际收费金额。3.治疗费用：记录各项治疗措施所产生的费用明细。4.总费用：汇总本次就诊的药品、检查、治疗等所有费用总和。三、登记流程（一）初诊患者登记1.患者到达卫生室后，首诊医生应主动询问患者基本信息，指导患者或家属填写门诊登记本上的相关内容，如患者无法填写，医生应代为准确填写。2.医生详细询问患者症状及病史，进行体格检查等初步诊疗工作，并将相关信息及时准确登记在门诊登记本相应栏目。3.根据初步诊断结果，安排必要的检查项目，在登记本上记录检查项目名称，并告知患者或家属检查注意事项。4.检查结果出来后，医生将结果如实登记，并根据综合情况进一步明确诊断，调整治疗方案，记录治疗措施及用药情况等。5.在患者就诊结束时，医生应再次核对登记信息，确保准确无误，并向患者或家属交代后续注意事项及复诊时间等。（二）复诊患者登记1.复诊患者到达卫生室后，医生首先核对患者基本信息，确认无误后在门诊登记本上找到该患者之前的就诊记录。2.询问患者此次复诊的症状变化情况，与上次就诊记录进行对比分析。3.根据患者情况进行必要的复查或补充检查项目，登记检查项目及结果。4.依据复查结果及患者整体状况，调整治疗方案，详细记录治疗措施及用药变化情况。5.复诊结束后，医生再次核对登记信息，完善相关内容，并告知患者下次复诊时间或后续治疗建议。四、登记人员职责（一）医生职责1.负责为患者进行门诊登记，确保登记信息的真实性、完整性和及时性。2.严格按照诊疗规范进行诊疗操作，准确记录诊疗过程及结果，不得随意涂改或编造登记内容。3.对登记信息的准确性负责，在登记过程中如发现疑问或错误，应及时核实纠正。4.妥善保管门诊登记本，防止丢失、损坏或信息泄露。5.配合卫生室管理人员做好门诊登记信息的统计、分析及上报工作。（二）护士职责1.在协助医生进行诊疗工作时，如发现患者信息登记不完整或不准确，应及时提醒医生补充或更正。2.负责执行医生开具的治疗措施，如注射、输液等，并在执行过程中观察患者反应，将相关情况反馈给医生，同时协助医生做好相应记录。3.参与门诊登记信息的整理和核对工作，确保登记信息与实际诊疗情况相符。五、登记信息的管理与保存（一）信息管理1.卫生室应指定专人负责门诊登记信息的管理，定期对登记信息进行整理、汇总和分析，以便了解本村患者的疾病谱、就诊规律等情况，为卫生室的医疗服务质量提升和合理用药等提供依据。2.建立门诊登记信息电子档案备份制度，将纸质登记本上的信息定期录入电子系统进行备份保存，电子档案应设置不同权限的访问密码，确保信息安全。3.对门诊登记信息进行动态管理，及时更新患者的诊疗情况、健康状况等信息，保证信息的时效性和准确性。（二）信息保存1.门诊登记本应使用专门的、符合医疗记录保存要求的本子，按照日期顺序依次记录患者信息，不得缺页、漏记。2.纸质门诊登记本应妥善保存，存放于卫生室专门的文件柜中，防止受潮、发霉、虫蛀等损坏。保存期限按照相关法律法规要求执行，一般不得少于[具体年限]年。3.电子档案备份应存储在安全可靠的存储设备上，如硬盘、光盘等，并定期进行数据完整性检查和备份更新，防止数据丢失。存储设备应异地存放一份，以防止因自然灾害、设备故障等原因导致数据全部丢失。六、监督与考核（一）监督机制1.卫生室负责人应定期对门诊登记工作进行检查，查看登记内容是否完整、准确，登记流程是否规范执行。2.设立患者意见反馈渠道，鼓励患者对门诊登记工作进行监督，如发现登记信息有误或存在其他问题，可及时向卫生室反映。3.上级卫生行政部门或相关监督机构有权对本村卫生室门诊登记制度的执行情况进行监督检查，卫生室应积极配合，如实提供相关登记资料。（二）考核办法1.将门诊登记工作纳入卫生室医护人员的绩效考核体系，对登记信息准确、完整、及时的人员给予适当奖励，对违反登记制度的人员进行相应处罚。2.考核内容包括登记信息的准确性（如基本信息、诊断结果、治疗措施等是否准确无误）、完整性（各项登记内容是否齐全）、及时性（是否在规定时间内完成登记）以及登记本的保管情况等。3.每月对门诊登记工作进行一次小考核，每季度进行一次全面考核，考核结果与医护