村卫生室医保费用结算制度

PAGE村卫生室医保费用结算制度一、总则（一）制定目的为加强村卫生室医保费用结算管理，规范医保服务行为，保障参保人员权益，确保医保基金合理使用，根据国家及地方相关法律法规、医保政策规定，结合本地区实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本地区内所有纳入医保定点的村卫生室及其相关医保费用结算业务。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家及地方关于医疗保险的法律法规、政策规定，确保医保费用结算工作合法合规。2.公平公正原则：对所有参保人员一视同仁，公平对待村卫生室医保服务行为，确保医保基金结算的公正性。3.准确及时原则：准确记录和核算医保费用，及时完成结算工作，保障参保人员就医结算权益，提高医保基金使用效率。4.便民高效原则：优化结算流程，方便参保人员就医结算，提高村卫生室医保服务质量和效率。二、医保费用结算相关规定（一）医保目录管理1.村卫生室应严格执行国家及地方医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准。2.对于医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施，应按照规定的医保支付类别和标准进行结算。3.严禁村卫生室使用医保目录外的药品、诊疗项目和医疗服务设施进行医保结算，特殊情况需经医保管理部门批准。（二）医保报销政策1.明确村卫生室医保报销范围和比例，按照当地医保政策规定执行。2.告知参保人员村卫生室医保报销流程、报销所需材料及报销注意事项。3.对于符合医保报销政策的费用，应及时为参保人员办理报销手续。（三）医保结算方式1.实时结算：村卫生室与医保经办机构通过信息系统实现医保费用实时结算，参保人员在村卫生室就医时，只需支付个人应负担的费用。2.定期结算：对于不具备实时结算条件的村卫生室，可采取定期结算方式，由村卫生室定期将医保费用结算清单报送医保经办机构审核结算。三、医保费用结算流程（一）就医登记1.参保人员到村卫生室就医时，村卫生室应核对其医保凭证（医保卡、电子医保凭证等），并通过医保信息系统进行就医登记。2.准确录入参保人员基本信息、就医时间、就医科室、诊断信息等相关内容。（二）费用结算1.村卫生室在为参保人员提供医疗服务后，应按照医保目录和报销政策，准确记录和核算医保费用。2.对于实时结算的村卫生室，在参保人员就医结束时通过医保信息系统上传费用明细，经医保经办机构审核后，实时完成费用结算，医保基金直接支付给村卫生室，参保人员支付个人应负担部分。3.对于定期结算的村卫生室，应在规定时间内（如每月[具体日期]）将医保费用结算清单整理成册，报送至医保经办机构。结算清单应包括参保人员基本信息、就医日期、就医项目、费用明细、医保报销金额等内容。（三）审核结算1.医保经办机构收到村卫生室报送的医保费用结算清单后，应及时进行审核。2.审核内容包括就医登记信息的准确性、费用明细的合理性、医保报销政策的执行情况等。3.对于审核中发现的问题，医保经办机构应及时与村卫生室沟通核实，村卫生室应在规定时间内提供相关说明或补充材料。经审核无误后，医保经办机构按照规定进行费用结算，将医保基金支付给村卫生室。（四）结算支付1.医保经办机构完成审核结算后，应及时将医保基金支付给村卫生室。支付方式可采用银行转账等方式。2.村卫生室收到医保基金后，应及时核对金额，并在规定时间内将医保报销情况告知参保人员。四、医保费用结算管理（一）村卫生室职责1.建立健全医保费用管理制度，明确专人负责医保费用结算工作。2.在显著位置公示医保报销政策、结算流程、收费标准等信息，方便参保人员了解。3.严格执行医保目录和报销政策，规范医疗服务行为，确保医保费用合理合规。4.及时准确记录和保存医保费用结算相关资料，包括就医登记信息、费用明细清单、结算报表等，保存期限按照国家及地方规定执行。5.配合医保经办机构的监督检查和费用审核工作，如实提供相关资料和情况说明。（二）医保经办机构职责1.制定和完善医保费用结算管理办法及相关流程，加强对村卫生室医保费用结算工作的指导和监督。2.负责村卫生室医保费用结算信息系统的建设和维护，确保系统稳定运行，数据准确传输。3.及时审核村卫生室报送的医保费用结算清单，按时完成费用结算和支付工作。4.定期对村卫生室医保费用结算情况进行统计分析，发现问题及时采取措施解决。5.加强对村卫生室医保服务行为的监督检查力度，对违规行为按照规定进行处理。（三）监督检查1.医保经办机构应定期对村卫生室医保费用结算情况进行检查，检查内容包括就医登记、费用核算、报销政策执行、资料保存等方面。2.通过现场检查、数据比对、抽查病历等方式，核实村卫生室医保服务行为的真实性和合规性。3.对于发现的违规行为，医保经办机构应按照医保服务协议及相关规定进行处理，包括拒付违规费用、暂停医保服务、解除医保服务协议等，并依法追究相关责任。五、医保费用结算信息管理（一）信息系统建设1.医保经办机构应建立完善的医保费用结算信息系统，实现与村卫生室信息系统的互联互通。2.信息系统应具备就医登记、费用核算、结算申报、审核结算、支付管理、统计分析等功能，确保医保费用结算工作的信息化、规范化。（二）数据管理1.村卫生室和医保经办机构应妥善保管医保费用结算相关数据，确保数据的安全性和完整性。2.数据应按照规定的格式和标准进行存储和传输，以便于查询、统计和分析。3.建立数据备份制度，定期对医保费用结算数据进行备份，防止数据丢失或损坏。（三）信息查询与统计1.村卫生室和参保人员有权查询医保费用结算相关信息，医保经办机构应提供便捷的查询渠道。2.医保经办机构应定期对医保费用结算数据进行统计分析，包括费用支出情况、报销比例、就医人次等，为医保政策调整和管理决策提供依据。六、医保费用结算争议处理（一）争议提出1.村卫生室或参保人员对医保费用结算结果有异议的，可在规定时间内提出争议。2.争议提出应采用书面形式，说明争议事项及理由，并提供相关证据材料。（二）争议处理流程1.医保经办机构收到争议申请后，应及时进行调查核实。2.组织相关人员对争议事项进行会审，必要时可邀请专家参与。3.根据调查核实情况和会审结果，作出争议处理决定，并及时告知村卫生室和参保人员。（三）复议与诉