卫生院科室医保督查制度

PAGE卫生院科室医保督查制度一、总则（一）目的为加强卫生院科室医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，维护参保人员合法权益，依据国家相关法律法规及医保政策，制定本督查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院各临床科室、医技科室、药房及其他与医保服务相关的部门和岗位。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规、医保政策及相关行业标准，确保医保工作合法合规。2.准确性原则：督查工作应准确、客观、公正，如实反映医保服务情况。3.及时性原则：及时发现、纠正医保服务中的问题，避免医保基金损失和患者权益受损。4.持续性原则：医保督查工作应常态化、制度化，持续改进医保服务质量。二、组织与职责（一）医保督查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的医保督查领导小组。负责全面领导和统筹协调卫生院医保督查工作，制定医保督查计划和目标，审议医保督查报告，决策重大医保问题。（二）医保管理部门医保管理部门负责具体组织实施医保督查工作，制定详细的督查方案，组建督查团队，开展日常督查、专项督查及定期检查，收集、整理、分析医保督查数据，撰写督查报告，提出整改建议，并跟踪整改落实情况。（三）科室负责人各科室负责人为本科室医保管理第一责任人，负责组织本科室人员学习医保政策，规范医疗服务行为，配合医保督查工作，对本科室医保工作进行自查自纠，及时发现和解决问题。（四）医务人员全体医务人员应严格遵守医保政策和诊疗规范，自觉接受医保督查，如实提供医保服务相关信息，积极配合整改医保服务中存在的问题。三。督查内容（一）医保政策执行情况1.检查科室是否组织医务人员学习医保政策，医务人员对医保政策的掌握程度。2.查看医保报销范围、报销比例、起付线、封顶线等政策的执行情况，有无超医保范围收费、分解住院、挂床住院等违规行为。3.检查医保目录内药品、诊疗项目、医用耗材的使用是否符合规定，有无擅自替换、超量使用、串换项目等问题。（二）医疗服务行为规范1.督查医务人员的诊疗行为是否符合临床诊疗指南和技术操作规范，有无过度医疗、诱导医疗等行为。2.检查病历书写质量，包括病史采集、诊断依据、治疗方案、医嘱开具等是否规范、准确、完整，是否存在伪造、篡改病历等情况。3.查看医疗服务收费情况，是否严格执行物价部门核定的收费标准，有无多收费、少收费、重复收费、分解收费等问题。（三）医保基金使用管理1.审查医保基金财务账目，检查基金收支是否合规，有无截留、挪用、套取医保基金等违法违规行为。2.核实医保报销结算情况，包括报销凭证的真实性、完整性，报销流程是否规范，有无虚报、冒领医保待遇等问题。3.检查医保基金预算执行情况，是否合理控制医保费用支出，有无超预算支出情况发生。（四）医保信息系统管理1.督查医保信息系统的操作使用情况，操作人员是否经过培训，能否熟练操作医保信息系统。2.检查医保信息系统数据的准确性、完整性和安全性，有无数据录入错误、信息泄露等问题。3.查看医保信息系统与医保部门的联网情况，是否及时上传、下载医保数据，确保医保结算工作正常进行。四、督查方式与频率（一）日常督查医保管理部门工作人员定期对各科室医保服务情况进行现场检查，重点检查医保政策执行、医疗服务行为、医保基金使用等方面的情况，及时发现问题并督促整改。日常督查每周至少开展一次，每次检查覆盖部分科室。（二）专项督查针对医保工作中的重点、难点问题或医保部门反馈的突出问题，开展专项督查。专项督查根据实际情况不定期进行，集中力量对特定问题进行深入检查，提出针对性的整改措施。（三）定期检查每季度末对全院各科室医保工作进行全面检查，检查内容涵盖医保督查的各项内容。定期检查结束后，形成详细的检查报告，对各科室医保工作进行综合评价。（四）不定期抽查医保督查领导小组可根据工作需要，不定期对各科室医保工作进行抽查，重点检查关键环节和重点岗位的医保服务情况，确保医保工作始终处于规范运行状态。五、督查程序（一）准备阶段1.制定督查方案：根据医保政策要求、卫生院实际情况及医保工作重点，确定督查的目的目标、内容范围、方式方法、时间安排等。2.组建督查团队：挑选熟悉医保政策、医疗业务、财务审计等方面的人员组成督查团队，明确各成员的职责分工。3.收集资料：收集与医保督查相关的政策文件、医保信息系统数据、科室病历档案、财务账目等资料，为督查工作提供依据。（二）实施阶段1.现场检查：督查人员深入各科室，通过查看病历、检查收费票据、核对医保信息系统数据、询问医务人员和患者等方式，对医保服务情况进行全面检查。2.数据采集与分析：收集、整理督查过程中发现的数据和问题，运用适当的统计方法进行分析，找出存在的共性问题和突出问题。3.记录与取证：对检查中发现的问题进行详细记录，收集相关证据，如病历复印件、收费票据、医保结算清单、信息系统截图等，确保问题真实、准确、可追溯。（三）反馈阶段1.初步反馈：督查结束后，督查团队及时与被检查科室负责人进行沟通，反馈督查中发现的问题，提出整改建议，并要求科室负责人签字确认。2.集中反馈：定期召开医保督查反馈会，向全院各科室通报医保督查情况，对存在的普遍性问题进行集中反馈，强调整改要求和时间节点。（四）整改阶段1.制定整改措施：各科室根据督查反馈的问题，深入分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人、整改期限和整改目标。2.组织整改实施：科室负责人组织本科室人员按照整改措施认真进行整改，确保问题得到有效解决。整改过程中，要建立整改台账，记录整改情况。3.跟踪检查：医保管理部门对各科室整改情况进行跟踪检查，定期了解整改进展情况，对整改不力的科室进行督促指导，确保整改工作按时完成。（五）总结阶段1.撰写督查报告：医保管理部门对医保督查工作进行全面总结，撰写督查报告。报告内容包括督查基本情况、发现的问题、整改情况、存在问题的原因分析、下一步工作建议等。2.评估整改效果：对各科室整改情况进行评估，通过复查病历、检查收费、核对医保结算等方式，验证整改措施是否有效落实，问题是否得到彻底解决。3.归档保存资料：将医保督查过程中形成的各类资料，如督查方案、检查记录、整改台账、督查报告等进行整理归档，妥善保存，以备查阅。六、问题处理与责任追究（一）问题处理1.对于督查中发现的一般性问题，医保管理部门应及时向相关科室下达整改通知书，要求科室限期整改，并跟踪整改落实情况。2.对于较为严重的问题，如涉及医保基金违规使用、严重违反医保政策等，医保管理部门应立即责令科室停止违规行为，采取相应措施防止损失扩大，并及时向上级医保部门报告。3.对整改不到位的科室，医保管理部门应再次下达整改通知，加强督促检查，必要时可组织专项培训或辅导，帮助科室提高医保管理水平。（二）责任追究1.对于因工作失误、违规操作等导致医保问题的科室和个人，按照卫生院相关规定进行批评教育、绩效考核扣分等处理。2.对于违反医保法律法规，造成医保基金损失或严重影响卫生院医保工作的科室和个人，将依法依规追究责任，涉及违法犯罪的，移交司法机关处理。3.建立医保工作责任追究档案，记录科室和个人的医保违规行为及处理结果，作为今后考核评价的重要依据。七、培训与宣传（一）医保政策培训1.定期组织全院医务人员参加医保政策培训，邀请医保部门专家或业务骨干进行授课，确保医务人员及时了解和掌握最新医保政策法规。2.培训内容包括医保报销政策、医保服务规范、医保违规行为界定及处理等，注重实用性和操作性，提高医务人员的医保政策水平和业务能力。3.鼓励医务人员自主学习医保政策，通过发放学习资料、设立学习专栏、开展线上学习等方式，营造良好的学习氛围。（二）医保知识宣传1.利用卫生院宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种渠道，广泛宣传医保政策、医保报销流程、医保服务承诺等