乡村卫生院门诊统筹制度

PAGE乡村卫生院门诊统筹制度一、总则（一）目的为进一步完善乡村医疗卫生服务体系，提高乡村居民基本医疗保障水平，规范乡村卫生院门诊统筹管理，根据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，结合本地区实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本地区内所有纳入乡村卫生院门诊统筹管理的乡村居民以及提供门诊统筹服务的乡村卫生院。（三）基本原则1.保障基本：以保障乡村居民基本医疗需求为出发点和落脚点，确保参保居民能够享受到公平可及、安全有效的基本医疗服务。2.统筹共济：通过基金统筹使用，发挥互助共济作用，提高基金使用效率，增强保障功能。3.便捷高效：简化就医结算流程，方便参保居民就医，提高服务质量和效率。4.强化监管：加强对门诊统筹基金的监管，确保基金安全，防止基金浪费和违规使用。二、门诊统筹基金管理（一）基金来源乡村卫生院门诊统筹基金主要来源于财政补助、城乡居民基本医疗保险个人缴费等。（二）基金筹集1.财政部门按照规定及时足额将门诊统筹补助资金拨付到指定账户。2.城乡居民基本医疗保险经办机构负责组织个人缴费的征收，并及时将个人缴费部分按规定比例划入门诊统筹基金账户。（三）基金使用范围1.参保居民在乡村卫生院发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的门诊医疗费用。2.一般诊疗费。（四）基金支付标准1.门诊医疗费用按照一定比例报销，具体报销比例根据当地政策规定执行。2.一般诊疗费按照规定标准支付，具体标准由当地物价部门会同卫生健康部门制定。（五）基金结算1.乡村卫生院定期与城乡居民基本医疗保险经办机构进行结算，提交门诊统筹费用结算申请及相关资料。2.经办机构对结算申请进行审核，审核通过后按照规定及时拨付基金。（六）基金监管1.建立健全门诊统筹基金财务管理制度，规范基金收支核算。2.加强对基金使用情况的监督检查，并定期进行内部审计。3.严厉打击骗取、套取门诊统筹基金等违法违规行为，对相关责任单位和个人依法依规严肃处理。三、就医管理（一）定点医疗机构本地区内符合条件的乡村卫生院为门诊统筹定点医疗机构，由城乡居民基本医疗保险经办机构与定点卫生院签订服务协议，明确双方权利义务。（二）就医流程1.参保居民持有效身份证件或社会保障卡到定点乡村卫生院就诊。2.首诊医生对患者进行诊断，确定诊疗方案，并按照规定书写门诊病历。3.患者在就诊过程中发生的符合门诊统筹支付范围的费用，由定点卫生院按照规定进行结算。（三）转诊转院1.参保居民因病情需要转往上级医疗机构就诊的，应按照定点卫生院的转诊转院规定办理转诊手续。2.未经转诊转院自行到上级医疗机构就诊的，门诊费用原则上不予报销（有特殊规定的除外）。（四）医疗服务规范1.定点乡村卫生院应严格遵守医疗卫生法律法规和诊疗规范，为参保居民提供优质、安全、有效的医疗服务。2.加强医务人员培训，提高业务水平和服务质量，确保医疗服务合理、规范。四、药品及诊疗项目管理（一）药品管理1.定点乡村卫生院应配备符合基本医疗保险药品目录的常用药品，满足参保居民基本用药需求。2.建立药品采购、验收、储存、发放等管理制度，确保药品质量安全。3.严格执行药品零差率销售政策，不得在药品价格上虚增费用。（二）诊疗项目管理1.定点乡村卫生院应按照基本医疗保险诊疗项目目录提供诊疗服务，不得擅自增加或减少诊疗项目。2.加强对诊疗项目收费的管理，严格执行物价部门规定标准，不得超标准收费。五、信息管理（一）信息系统建设1.建立乡村卫生院门诊统筹信息管理系统，实现参保居民就医信息、费用结算信息等的实时上传和共享。2.信息系统应具备挂号、就诊、收费、报销结算、统计分析等功能，确保门诊统筹业务的规范运行。（二）信息安全管理1.加强信息系统安全防护，采取必要的技术手段，保障参保居民信息安全。2.建立信息安全管理制度，明确信息管理岗位责任，防止信息泄露和滥用。（三）数据统计与分析1.定期对门诊统筹相关数据进行统计分析，包括就诊人次、费用支出、报销情况等。2.根据统计分析结果，及时发现问题，提出改进措施，为门诊统筹制度的完善和管理决策提供依据。六、监督与考核（一）监督检查1.城乡居民基本医疗保险经办机构定期对定点乡村卫生院门诊统筹工作进行监督检查，检查内容包括基金使用、就医管理、药品及诊疗项目管理、信息管理等方面。2.卫生健康部门加强对乡村卫生院医疗服务质量的监督检查，确保医疗服务规范、安全。3.财政、审计等部门按照各自职责对门诊统筹基金的筹集、使用和管理情况进行监督检查。（二）考核评价1.建立定点乡村卫生院门诊统筹工作考核评价机制，制定考核评价标准。2.考核评价内容包括服务质量、基金管理、就医管理、信息管理等方面，考核结果与基金拨付、定点资格等挂钩。3.对考核优秀的定点乡村卫生院给予表彰和奖