医院卫生标准管理制度

PAGE医院卫生标准管理制度一、总则（一）目的为加强医院卫生管理，确保医疗环境的清洁、安全与卫生，预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他人员的健康，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门、区域，包括门诊、病房、手术室、检验科、药房、后勤保障部门等，以及医院内所有工作人员、患者及家属。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医院空气净化管理规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、卫生管理职责分工（一）医院感染管理委员会1.负责制定医院卫生管理政策、规划和制度，审定医院卫生工作年度计划和总结。2.定期召开会议，研究解决医院卫生管理工作中的重大问题，协调各部门之间的工作。3.对医院卫生管理工作进行监督、检查和评估，提出改进意见和建议。（二）医院感染管理部门1.负责制定医院卫生标准和操作规程，并组织实施和监督检查。2.开展医院感染监测、调查和分析，及时发现医院感染隐患，采取有效措施进行控制。3.对医院工作人员进行卫生知识培训和考核，提高其卫生意识和技能。4.负责医院消毒、灭菌、隔离等工作的技术指导和质量控制。（三）各科室1.科室主任是本科室卫生管理工作的第一责任人，负责组织本科室人员实施医院卫生管理制度。2.制定本科室卫生管理工作计划和措施，明确各岗位卫生职责，确保本科室医疗环境符合卫生标准。3.组织本科室人员进行卫生知识培训，督促其遵守卫生操作规程，做好个人防护。4.定期对本科室卫生状况进行自查自纠，发现问题及时整改，并向医院感染管理部门报告。（四）后勤保障部门1.负责医院基础设施、设备的维护和保养，确保其正常运行，满足卫生管理要求。2.提供充足的清洁用品、消毒用品和防护用品，并保证其质量符合标准。3.负责医院环境卫生的清扫、消毒和垃圾处理，保持医院环境整洁。4.按照医院卫生管理要求，做好污水处理、医疗废物管理等工作。三、环境卫生管理(一)医院环境清洁标准1.门诊、病房、走廊、楼梯等公共区域应保持清洁、整齐，无杂物、无污渍、无积水。地面每日湿式清扫，定期消毒；墙面、天花板无灰尘、无蜘蛛网。2.诊疗区域应保持清洁，设备、仪器表面每日清洁消毒，无污渍、无血迹、无污垢。治疗台、检查床等使用后应及时清理，更换床单、枕套等用品。3.手术室、产房、重症监护病房等重点部门应严格按照无菌技术操作规程进行清洁消毒，保持高度清洁、无菌状态。4.卫生间应保持清洁卫生，每日清扫消毒，无异味，便池、洗手池等设施无污渍、无堵塞。（二）清洁消毒方法及频率1.清洁方法：采用湿式清扫，使用符合卫生标准的清洁工具和清洁剂，避免交叉污染。2.消毒方法：根据不同区域和物品的特点选择合适的消毒方法，如物理消毒（紫外线消毒、热力消毒等）、化学消毒（含氯消毒剂、醇类消毒剂等）。3.消毒频率：一般诊疗区域每日至少消毒2次，重点部门每日至少消毒3次。物体表面如桌椅、门把手等每日擦拭消毒；地面湿式清扫后，每日用消毒剂拖地2次。空气消毒根据不同科室和环境要求，采用紫外线照射、空气净化器等方法，定期进行消毒。（三）环境卫生监测1.医院感染管理部门定期对医院环境卫生状况进行监测，包括空气、物体表面、医务人员手等。2.监测方法应符合相关国家标准和行业规范，监测结果应记录存档。3.当监测结果不符合卫生标准时，应及时分析原因，采取针对性措施进行整改，并重新进行监测，直至达标。四、医疗用品及设备管理（一）医疗器械消毒灭菌1.凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。2.医疗器械的清洗、消毒、灭菌应遵循先清洗后消毒或灭菌的原则，按照操作规程进行。3.消毒灭菌后的医疗器械应妥善保存，防止再次污染。无菌物品应存放在无菌包内，有效期按照规定执行，过期应重新消毒灭菌。（二）一次性医疗用品管理1.一次性医疗用品必须从合法渠道采购，具有医疗器械注册证和产品合格证。2.建立一次性医疗用品采购、验收、储存、发放、使用、回收、销毁等管理制度，严格登记和记录。3.使用后的一次性医疗用品应按照规定分类收集，并及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处理，严禁重复使用和回流市场。（三）设备清洁与维护1.医院各类设备应定期进行清洁、保养和维护，确保其性能良好，符合卫生要求。2.设备表面应每日清洁消毒，设备内部应定期进行检查和维护，防止污垢积聚和微生物滋生。3.对用于诊疗的设备，如呼吸机、监护仪等，应定期进行校准和检测，确保其准确性和安全性。五、人员卫生管理（一）医务人员个人卫生要求1.医务人员应保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、勤洗澡、勤换工作服。2.工作时应穿戴清洁、合适的工作服、工作帽、口罩、手套等防护用品，严格遵守无菌操作规程。3.禁止医务人员在工作区域内吸烟、进食、饮水，避免交叉污染。（二）手卫生管理1.医务人员应严格执行手卫生制度，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等情况下，均应洗手或使用手消毒剂进行手消毒。2.洗手应采用流动水，使用肥皂或洗手液，按照六步洗手法认真揉搓双手，确保每个部位都得到清洁。3.手消毒剂的选择应符合国家标准，使用方法应正确，确保消毒效果。（三）卫生知识培训与考核1.医院定期组织医务人员进行卫生知识培训，培训内容包括医院感染防控知识、卫生标准、操作规程等。2.新入职医务人员应接受岗前卫生知识培训，经考核合格后方可上岗。3.对医务人员的卫生知识培训和考核情况应进行记录存档，将考核结果与绩效挂钩，激励医务人员积极学习和遵守卫生管理制度。六、医院感染防控管理（一）医院感染监测1.医院感染管理部门负责制定医院感染监测计划，对医院感染病例进行监测、收集、分析和报告。2.监测内容包括医院感染发病率、感染部位、病原体种类等，采用前瞻性监测、回顾性监测等方法进行。3.临床科室应及时发现和报告医院感染病例，配合医院感染管理部门进行调查和处理。（二）隔离措施1.对确诊或疑似医院感染病例应采取隔离措施，防止感染传播。根据感染病原体的传播途径，采取相应的隔离方式，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。2.隔离病房应设置明显的标识，配备必要的隔离设施和防护用品，医护人员应严格遵守隔离操作规程。3.对隔离患者的医疗护理操作应在隔离病房内进行，避免交叉感染。对离开隔离病房的患者和物品，应进行终末消毒。（三）抗菌药物合理使用1.医院应建立抗菌药物合理使用管理制度，规范抗菌药物的采购、使用和管理。2.临床医生应根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物，严格掌握用药指征和疗程，避免滥用。3.医院感染管理部门定期对医院抗菌药物使用情况进行监测和分析，对抗菌药物不合理使用情况进行干预和整改，促进抗菌药物的合理使用。七、医疗废物管理（一）医疗废物分类收集1.医院应按照医疗废物的类别，将其分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物等，分别置于不同的专用包装物或容器内。2.医疗废物的包装物或容器应符合国家规定的标准，并有明显的警示标识。3.严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物中。（二）医疗废物暂存与转运1.医院应设置医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。2.医疗废物应及时转运，暂存时间不得超过2天。转运医疗废物的车辆应密闭，避免泄漏和扩散。3.医疗废物的转运应严格按照规定的路线和时间进行，与有资质的医疗废物处置单位做好交接记录。（三）医疗废物处置1.医疗废物应由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理，严禁自行处置。2.医院应与医疗废物处置单位签订委托处置协议，明确双方的责任和义务。3.对医疗废物处置过程进行监督，确保医疗废物得到安全、有效的处置，防止环境污染。八、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对医院各科室、部门的卫生管理工作进行监督检查，发现问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.监督检查内容包括环境卫生、医疗用品及设备管理、人员卫生、医院感染防控、医疗废物管理等方面。3.对违反医院卫生管理制度的行为，应及时制止，并按照规定进行处理。（二）考核评价1.建立医院卫生管理考核评价制度