卫生院守护巡查制度

PAGE卫生院守护巡查制度一、总则（一）目的为加强卫生院管理，保障医疗安全，提高医疗服务质量，确保卫生院各项工作规范、有序运行，特制定本守护巡查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员及后勤保障人员等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关规章制度，确保巡查工作合法合规。2.全面覆盖原则：对卫生院的医疗服务、行政管理、后勤保障等各个环节进行全面巡查，不留死角。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，注重巡查结果的分析与反馈，持续改进工作。4.预防为主原则：通过巡查及时发现潜在风险，采取有效措施加以预防，防止问题扩大化。二、巡查组织与职责（一）巡查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的巡查领导小组。负责制定巡查计划、组织巡查工作、审定巡查报告、研究解决巡查中发现的重大问题。（二）巡查小组根据工作需要，组建若干巡查小组，成员包括相关职能科室人员及临床、医技专家。巡查小组负责具体实施巡查工作，按照巡查内容和标准进行检查，做好记录，及时反馈巡查情况。（三）各部门职责1.院长办公室：负责统筹协调巡查工作，对巡查发现的涉及全局性的问题进行研究决策，督促相关部门整改落实。2.医务科：负责巡查医疗质量管理、医疗安全、医疗技术应用等方面的工作，对发现的问题提出整改意见，跟踪整改效果。3.护理部：负责巡查护理工作质量、护理安全、护理人员培训等方面的情况，加强护理管理，提高护理服务水平。4.药剂科：负责巡查药品管理、药事服务等工作，确保药品质量安全，合理用药。5.检验科：负责巡查检验工作质量、检验报告准确性、实验室生物安全等方面的情况，保障检验结果可靠。6.放射科：负责巡查放射诊疗设备运行、放射防护、影像诊断质量等工作，确保放射诊疗安全。7.财务科：负责巡查财务管理制度执行情况、财务收支核算、资产管理等工作，规范财务管理。8.后勤科：负责巡查后勤保障工作，包括水电供应、物资管理、环境卫生等方面，确保卫生院正常运转。三、巡查内容与标准（一）医疗服务1.医疗质量病历书写规范，内容完整、准确、及时，甲级病历率达到规定标准。诊疗操作规范，严格执行各项医疗技术操作规程，无违规操作行为。医疗核心制度落实情况，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。2.医疗安全医疗风险评估与防控措施到位，对重点科室、重点环节、重点人群进行风险评估，制定相应的防范措施。医疗纠纷处理机制健全，及时、妥善处理医疗纠纷，减少医患矛盾。医疗废物管理规范，分类收集、暂存、转运，符合环保要求。3.医疗技术应用新技术、新项目开展符合规定程序，经过充分论证和审批。医疗技术人员具备相应资质，严格按照资质范围开展诊疗活动。（二）行政管理1.制度建设与执行各项规章制度健全，符合法律法规和行业标准要求。工作人员熟悉并严格执行各项规章制度，无违规违纪行为。2.岗位职责履行各部门、各岗位职责明确，工作人员履职尽责，工作流程顺畅。工作任务按时完成，无推诿扯皮现象。3.会议与文件管理会议组织规范，记录完整，决议执行到位。文件收发、传阅、归档及时，文件管理规范。（三）后勤保障1.设施设备管理医疗设备、设施完好率达到规定标准，定期维护保养，有记录。水电供应正常，设施设备运行安全，无安全隐患。2.物资管理物资采购、验收、储存、发放等环节规范，账物相符。物资储备合理，满足临床工作需要。3.环境卫生卫生院环境整洁，布局合理，清洁消毒到位。污水处理达标，医疗垃圾和污水排放符合环保要求。四、巡查方式与频率（一）巡查方式1.定期巡查：每月组织一次全面巡查，对卫生院各部门进行系统检查。2.不定期抽查：根据工作需要，随时对重点科室、重点环节进行抽查检查。3.专项巡查：针对特定问题或重点工作开展专项巡查，如医疗安全专项巡查、医疗质量提升专项巡查等。（二）巡查频率1.巡查领导小组每季度至少召开一次巡查工作会议，听取巡查情况汇报，研究解决巡查中发现的问题。2.巡查小组每次巡查后及时撰写巡查报告，提交巡查领导小组。五、巡查程序（一）巡查准备1.制定巡查计划，明确巡查目的、范围、内容、方式、时间安排等。2.组建巡查小组，明确小组成员职责分工。3.收集相关资料，如卫生院规章制度、工作记录、统计报表等。4.准备巡查所需的工具和表格，如检查表、记录簿等。（二）巡查实施1.巡查小组按照巡查计划和标准，深入各部门、各科室进行实地检查，通过查阅资料、现场查看、人员访谈等方式获取信息。2.对巡查中发现的问题进行详细记录，包括问题描述、发现地点、责任人等。3.巡查过程中可随时与被巡查部门沟通交流，了解情况，核实问题。（三）巡查反馈1.巡查结束后，巡查小组及时整理巡查资料，撰写巡查报告，报告内容包括巡查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等。2.召开巡查反馈会议，向被巡查部门反馈巡查情况，提出整改要求。被巡查部门负责人对巡查问题进行确认，并表态将积极整改。3.将巡查报告印发给各部门，以便各部门对照问题进行整改。（四）整改落实1.被巡查部门根据巡查反馈意见，制定详细的整改方案，明确整改措施、责任人和整改期限。2.整改方案报巡查领导小组审核备案后组织实施。在整改过程中，要定期向巡查领导小组汇报整改进展情况。3.巡查领导小组对整改情况进行跟踪检查，对整改不力的部门进行督促指导，确保整改工作落实到位。（五）结果运用1.将巡查结果与工作人员绩效考核挂钩，对在巡查中表现优秀的部门和个人给予表彰奖励，对存在问题较多、整改不力的部门和个人进行批评教育、绩效扣分等处理。2.巡查结果作为卫生院评先评优、职称晋升、岗位调整等的重要依据。六、巡查记录与档案管理（一）巡查记录1.巡查小组在巡查过程中要认真做好记录，记录内容要真实、准确、完整。2.巡查记录可采用检查表、记录簿、照片、影像资料等多种形式，以便全面反映巡查情况。（二）档案管理