卫生院院内感染巡查制度

PAGE卫生院院内感染巡查制度一、总则（一）目的为加强卫生院院内感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，制定本巡查制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》等法律法规及行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于卫生院内所有科室、部门及工作人员。（四）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.全员参与原则：全体工作人员共同参与医院感染管理工作。3.科学管理原则：运用科学的方法和手段，规范医院感染管理行为。4.持续改进原则：不断完善医院感染管理措施，持续提高管理水平。二、组织与职责（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成。2.职责：制定医院感染管理工作计划和制度，并组织实施。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理工作进行监督、检查和评估。组织开展医院感染知识培训和宣传教育。（二）医院感染管理部门1.组成：配备专职或兼职人员，负责医院感染管理的日常工作。2.职责：贯彻执行医院感染管理的法律法规和规章制度。负责医院感染监测、防控措施的落实和效果评价。对医院感染病例进行调查、分析和报告。指导和监督各科室的医院感染管理工作。组织开展医院感染知识培训和考核。参与医院感染暴发事件的调查和处理。（三）科室医院感染管理小组1.组成：由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室全体工作人员为成员。2.职责：负责本科室医院感染管理工作的具体实施。制定本科室医院感染防控措施，并组织落实。对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步分析。组织本科室工作人员参加医院感染知识培训。配合医院感染管理部门开展调查和防控工作。（四）各级人员职责1.医院领导：对医院感染管理工作全面负责，提供必要的人力、物力和财力支持。2.职能部门负责人：按照职责分工，负责相关领域的医院感染管理工作，协调解决工作中的问题。3.临床科室主任：是本科室医院感染管理的第一责任人，负责组织实施本科室的医院感染防控措施。4.护士长：负责本科室医院感染管理的具体工作，督促护士执行医院感染防控措施。5.医务人员：严格遵守医院感染管理规章制度，落实各项防控措施，做好医院感染的预防和控制工作。6.后勤人员：负责提供清洁、消毒、物资供应等保障工作，确保医院感染防控工作的顺利开展。三、巡查内容与方法（一）医院感染管理规章制度执行情况1.检查内容：医院感染管理各项制度的制定和落实情况。工作人员对医院感染管理规章制度的知晓程度。对违反医院感染管理规章制度行为的处理情况。2.检查方法：查阅相关文件、记录和资料。现场观察工作人员的操作行为。询问工作人员对制度的了解情况。（二）医院感染监测工作1.检查内容：医院感染病例监测的开展情况，包括监测方法、监测指标、监测频率等。医院感染暴发监测和报告情况。环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等工作的落实情况。2.检查方法：查阅医院感染监测报告、登记本等资料。现场查看监测采样过程和检测报告。询问监测人员关于监测工作的开展情况。（三）消毒隔离措施落实情况1.检查内容：医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌情况。病房、治疗室、手术室等重点科室的空气、物体表面、地面的清洁消毒情况。隔离措施的执行情况，包括隔离病房的设置、隔离标识的使用、医务人员的防护等。2.检查方法：现场查看消毒设备的运行情况和消毒记录。检查重点科室的环境清洁状况和消毒效果监测报告。观察隔离病房的设置和隔离措施的执行情况。（四）医疗废物管理1.检查内容：医疗废物的分类收集、运送、暂存情况。医疗废物的登记和交接记录。医疗废物暂存处的管理情况，包括设施设备、环境卫生等。2.检查方法：现场查看医疗废物的分类收集情况和暂存处的设施设备。查阅医疗废物登记本和交接记录。检查暂存处的环境卫生状况。（五）抗菌药物合理使用1.检查内容：抗菌药物的使用管理制度和流程的执行情况。抗菌药物的使用指征、剂量、疗程等是否合理。抗菌药物的使用率、使用强度等指标的控制情况。2.检查方法：查阅病历、医嘱和抗菌药物使用登记本资料。对使用抗菌药物的病例进行点评和分析。统计抗菌药物的使用率、使用强度等指标。（六）手卫生1.检查内容：医务人员手卫生设施的配备情况，如洗手池、洗手液、干手设施等。医务人员手卫生的依从性，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的执行情况。2.检查方法：现场查看手卫生设施的配备情况。观察医务人员在诊疗活动中的手卫生执行情况。询问医务人员对手卫生知识的掌握情况。四、巡查频次与人员安排（一）巡查频次1.医院感染管理部门每月至少对全院进行一次全面巡查。2.科室医院感染管理小组每周对本科室进行一次自查。3.医院领导和职能部门负责人不定期对医院感染管理工作进行抽查。（二）人员安排1.医院感染管理部门巡查由专职或兼职人员负责，可邀请相关专家参与。2.科室自查由科室医院感染管理小组组长组织，小组成员共同参与。3.医院领导和职能部门负责人抽查由各自负责组织实施。五、巡查结果反馈与整改（一）结果反馈1.每次巡查结束后，巡查人员应及时将巡查结果以书面形式反馈给被巡查科室或部门。2.反馈内容应包括巡查发现的问题、存在的风险、违反的规定等，并提出整改建议。（二）整改要求1.被巡查科室或部门应针对巡查反馈的问题，制定详细的整改计划，明确整改措施、责任人和整改期限。2.整改计划应报医院感染管理部门备案。3.整改过程中，科室或部门应定期向医院感染管理部门报告整改进展情况。（三）跟踪复查1.医院感染管理部门对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底整改。2.对整改不力的科室或部门，进行通报批评，并督促其继续整改。3.整改结果纳入科室绩效考核内容。六、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门应根据医院感染管理工作的需要，制定年度培训计划。2.培训计划应包括培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。（二）培训内容1.医院感染管理相关法律法规和规章制度。2.医院感染防控知识和技能，如消毒隔离、手卫生、医疗废物管理等。3.医院感染监测方法和数据分析。4.抗菌药物合理使用知识。5.医院感染暴发的调查与处理。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全院性的培训讲座。2.科室培训：各科室根据实际情况组织内部培训。3.在线学习：利用网络平台提供在线学习资源。4.现场指导：医院感染管理部门人员深入科室进行现场指导。（四）教育宣传1.医院应通过多种形式开展医院感染知识宣传教育，提高全体工作人员和患者的医院感染防控意识。2.宣传内容包括医院感染的危害、防控措施、手卫生的重要性等。3.宣传方式可采用宣传栏、宣传手册、电子显示屏、微信公众号等。七、应急管理（一）应急预案制定1.医院应制定医院感染暴发应急预案，明确应急处置流程和各部门、人员的职责。2.应急预案应定期进行修订和演练，确保其有效性和可操作性。（二）应急处置1.发生医院感染暴发事件时，应立即启动应急预案，采取有效的控制措施，防止感染的进一步扩散。2.及时报告当地卫生行政部门和疾病预防控制机构，并配合做好调查和处置工作。3.对感染患者进行隔离治疗，对密切接触者进行医学观察和检测。4.对感染源进行调查和追溯，采取相应的消毒、灭菌等措施。（三）后期评估1.医院感染暴发事件处置结束后，应及时进行后期评估。2.评估内容包括事件的发生原