卫生部医院行政查房制度

PAGE卫生部医院行政查房制度一、总则（一）目的为加强医院行政管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量和管理水平，确保医院各项工作的有序开展，保障患者正常就医秩序，特制定本行政查房制度。（二）适用范围本制度适用于医院全体行政职能部门、临床科室、医技科室及其他相关部门。（三）基本原则1.定期检查原则：行政查房应按照规定的时间间隔定期进行，确保对医院各部门工作的持续监督。2.全面覆盖原则：涵盖医院行政管理、医疗业务、后勤保障等各个方面，不留死角。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，注重对实际工作中存在的薄弱环节进行深入剖析。4.持续改进原则：根据查房结果，制定针对性的改进措施，推动医院整体工作不断优化。二、查房组织与人员安排（一）查房组织架构成立医院行政查房领导小组，由医院主要领导担任组长，各分管领导为副组长，成员包括各行政职能部门负责人。领导小组负责统筹安排行政查房工作，协调解决查房过程中出现的重大问题。（二）查房人员分组根据医院实际情况，将行政查房人员分为若干小组，每组由一名行政职能部门负责人带队，成员包括相关职能部门工作人员。各小组负责对指定的科室或区域进行查房。（三）人员职责1.领导小组职责制定行政查房工作计划和方案。听取查房情况汇报，研究解决查房中发现的重大问题。对行政查房工作进行总体指导和监督。2.带队负责人职责组织本小组查房工作，确保按照规定的内容和流程进行。汇总本小组查房结果，撰写查房报告。督促本小组发现问题的整改落实情况。3.查房人员职责按照查房内容要求，认真检查各部门工作情况。详细记录发现的问题，及时与相关部门沟通反馈。协助分析问题原因，提出合理的改进建议。三、查房内容（一）行政管理1.科室管理科室人员岗位职责落实情况，是否存在人员脱岗、串岗现象。科室规章制度执行情况，如考勤制度、请销假制度、会议制度等。科室工作计划制定与执行情况，是否按计划开展各项工作。2.医疗质量管理医疗核心制度落实情况，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等。病历书写质量，包括病历的完整性、准确性、规范性等。医疗安全管理，如医疗风险防范措施落实情况、医疗纠纷处理情况等。3.护理管理护理工作制度执行情况，如分级护理制度、护理查对制度等。护理质量控制情况，包括基础护理质量、专科护理质量等。护士培训与考核情况，护士业务能力提升情况。4.医院感染管理医院感染防控措施落实情况，如消毒隔离制度执行情况、无菌技术操作规范执行情况等。医疗废物管理情况，是否按照规定分类收集、转运和处置。医院感染监测与报告情况，是否及时发现和报告医院感染病例。5.后勤保障管理物资设备管理，物资采购、供应、库存管理是否规范，设备运行、维护保养情况。环境卫生管理，医院环境清洁、消毒情况，重点区域卫生达标情况。水电暖供应保障情况，是否满足临床工作需求，有无突发故障及处理措施。（二）医疗业务1.门诊工作门诊挂号、收费、候诊秩序管理情况，患者就医流程是否便捷。门诊医生出诊情况，是否按时出诊，有无擅自停诊现象。门诊病历书写质量及诊断准确性，门诊患者诊疗服务质量。2.住院工作病房管理，患者住院环境整洁、舒适情况，病房设施设备完好情况。住院患者病情观察与护理措施落实情况，患者生活护理服务质量。手术科室手术安排及管理情况，手术患者术前准备、术后护理情况。3.医技科室工作检验、检查报告质量，结果准确性、及时性，报告审核制度执行情况。医技设备运行情况，设备性能是否满足临床诊断治疗需求，设备维护保养记录。医技科室与临床科室沟通协作情况，是否及时为临床提供准确的检查检验结果。（三）医德医风建设1.服务态度医护人员对患者的服务态度，是否热情、耐心、周到，有无推诿、刁难患者现象。患者对医护人员服务满意度调查情况，针对存在问题的改进措施及效果。2.廉洁自律医护人员廉洁行医情况，有无收受红包、回扣、礼品等违规行为。医院廉洁风险防控措施落实情况，对重点岗位、关键环节的监督管理。四、查房流程（一）查房准备1.行政查房领导小组提前制定查房计划，明确查房时间、地点、人员分组及查房内容。2.各查房小组带队负责人组织小组成员学习查房内容和标准，熟悉查房流程。3.提前通知被查房科室，要求其做好相应准备工作，如整理相关资料、安排人员汇报工作等。（二）现场检查1.查房人员按照分工，深入被查房科室，通过现场查看、查阅资料、询问工作人员和患者等方式，全面了解科室工作情况。2.重点检查科室行政管理、医疗业务、医德医风建设等方面存在的问题，认真记录检查结果。（三）情况反馈1.查房结束后，各小组集中进行讨论，汇总检查情况，梳理存在的问题。2.带队负责人与被查房科室负责人进行面对面反馈，客观、准确地通报查房中发现的问题，提出整改要求和建议。3.被查房科室负责人对存在的问题进行确认，并表态将积极整改。（四）整改落实1.被查房科室针对反馈的问题，制定详细的整改计划，明确整改措施、责任人和整改期限。2.整改计划报行政查房领导小组备案，并按照计划认真组织实施整改工作。3.行政查房领导小组对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。（五）结果总结1.每次行政查房结束后，行政查房领导小组对整体查房情况进行总结分析，形成查房报告。2.查房报告内容包括查房基本情况、发现的主要问题、整改情况及工作建议等。3.将查房报告在医院内部进行通报，供各部门学习借鉴，推动医院整体工作持续改进。五、查房频率与时间安排（一）查房频率医院行政查房分为定期查房和不定期查房。定期查房每周至少进行一次，不定期查房根据医院工作需要适时开展。（二）时间安排定期查房时间一般安排在工作日上午，避免影响正常医疗工作秩序。每次查房时间根据实际情况确定，原则上每个科室查房时间控制在[X]分钟左右。六、查房记录与报告（一）查房记录1.查房人员应认真填写行政查房记录，记录内容包括查房科室、查房时间、查房人员、发现的问题及整改建议等。2.查房记录应客观、准确、详实，能够真实反映查房现场情况。3.查房记录由各小组带队负责人负责整理归档，保存期限为[X]年。（二）查房报告1.带队负责人根据查房记录和小组讨论情况，撰写查房报告。2.查房报告应结构清晰、内容完整，对发现的问题进行分类归纳，分析原因，提出针对性的整改措施和建议。3.查房报告经行政查房领导小组审核后，在医院内部发布。七、考核与奖惩（一）考核标准1.制定行政查房考核标准，对各科室行政查房工作落实情况进行量化考核。2.考核内容包括科室对查房发现问题的整改情况、科室工作改进效果、患者满意度等方面。（二）奖励措施1.对行政查房工作表现优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括荣誉证书、奖金、晋升机会等，以激励各部门积极参与行政查房工作，提高工作质量。（三）惩罚措施1.对行政查房中发现问题较多且整改不力的科室，进行全院通报批评。2.视情节轻重