乡镇卫生院下乡随访制度

PAGE乡镇卫生院下乡随访制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院与辖区居民的联系，提高医疗服务的可及性和质量，及时了解居民健康状况，提供个性化的健康管理服务，特制定本下乡随访制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体医护人员在下乡开展医疗服务及健康随访工作时使用。（三）基本原则1.以居民健康为中心：始终将居民的健康需求放在首位，提供全面、连续、综合的医疗和健康管理服务。2.依法依规开展：严格遵守国家相关法律法规以及医疗卫生行业标准，确保随访工作合法、规范、有序进行。3.科学精准服务：运用科学的方法和技术，准确收集居民健康信息，实施精准的健康干预和指导。4.注重沟通协作：加强与居民、村卫生室等相关机构的沟通协作，形成工作合力，共同推进健康管理工作。二、随访人员职责（一）随访医生职责1.负责制定下乡随访计划，明确随访对象、时间、内容等。2.携带必要的医疗设备和健康宣传资料，按照随访计划深入乡村开展工作。3.对随访对象进行全面的健康检查，包括测量血压、血糖、身高、体重等基本指标，询问病史、症状等，进行体格检查，并做好记录。4.根据健康检查结果，对居民进行健康评估，提供个性化的健康指导，如饮食、运动、用药、疾病预防等方面的建议。5.对患有慢性疾病的居民，指导其规范治疗，定期复查，做好病情跟踪记录。6.及时发现并转诊危急重症患者，确保患者得到及时有效的救治。7.做好随访资料的整理、归档工作，及时将随访信息录入居民健康档案系统。（二）随访护士职责1.协助随访医生开展工作，负责准备随访所需的物品和器械，确保其性能良好、数量充足。2.根据医生的指示，进行相关护理操作，如采血、注射、伤口换药等，并做好护理记录。3.对居民进行健康宣教，普及健康知识，提高居民的自我保健意识。4.关注居民的心理状态，给予心理支持和疏导，尤其是对患有慢性疾病或面临健康问题的居民。5.协助医生做好随访资料的整理和归档工作，确保资料的完整性和准确性。（三）村卫生室协助职责1.村卫生室工作人员应积极配合乡镇卫生院的下乡随访工作，提前通知本村随访对象，协助做好准备工作。2.提供随访场所，确保随访工作顺利进行。3.协助随访人员开展健康检查、健康指导等工作，如提供必要的信息、协助测量指标等。4.及时反馈本村居民的健康状况变化信息，配合乡镇卫生院做好居民健康档案的动态更新。三、随访对象及内容（一）随访对象1.辖区内常住居民，重点是老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群。2.患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病的患者。（二）随访内容1.一般人群随访询问个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式、职业等。了解生活方式，如饮食、运动、吸烟、饮酒等情况。进行健康体检，包括测量身高、体重、血压、血糖等基本指标。开展健康教育，普及健康知识和技能，如合理饮食、适量运动、预防疾病等。2.重点人群随访老年人：除一般人群随访内容外，增加认知功能、情感状态、生活自理能力等方面的评估，提供老年健康保健指导，如预防跌倒、合理用药、营养均衡等。慢性病患者询问病情变化，了解症状控制情况、用药依从性等。进行相关体格检查和实验室检查，如血压、血糖、血脂、肾功能等，评估病情控制效果。根据病情调整治疗方案，提供用药、饮食、运动等方面的个性化指导，督促患者定期复查。孕产妇询问孕期情况，包括末次月经时间、胎动情况、有无不适症状等。进行体格检查，包括测量体重、血压、宫高、腹围等，评估胎儿发育情况。开展孕期保健指导，如营养均衡、适当运动、心理调适、预防早产和产后出血等。告知孕产妇产后访视的时间和内容。儿童询问儿童喂养、生长发育、预防接种等情况。进行体格检查，包括测量身高体重、头围、胸围等，评估生长发育状况。开展儿童保健指导，如合理喂养、预防接种、口腔保健、视力保护等。对患有疾病的儿童，给予相应的治疗建议和康复指导。残疾人：了解残疾类型、程度、康复需求等情况，提供康复指导和心理支持，协助申请相关康复服务和救助。四、随访流程（一）随访准备1.随访医生和护士根据随访计划，提前与村卫生室沟通，确定随访时间和地点。2.准备好随访所需的医疗设备、器械、药品、健康宣传资料等物品，并确保其性能良好、数量充足。3.对随访人员进行培训，明确随访任务和要求，熟悉随访流程和内容。（二）现场随访1.到达随访地点后，随访人员向居民介绍随访目的和大致内容，取得居民的配合。2.按照随访内容，依次对居民进行健康检查、信息询问、健康评估等工作，并认真做好记录。3.对于居民提出的健康问题，随访人员应耐心解答，给予专业的建议和指导。4.发现居民存在健康隐患或疾病需要进一步治疗的，及时告知居民，并根据病情进行转诊或提供相应的治疗方案。（三）随访记录与资料整理1.随访过程中，随访人员应及时、准确地记录随访信息，包括居民基本信息、健康检查结果、健康指导内容等。2.随访结束后，随访医生和护士共同对随访资料进行整理，核对记录的准确性和完整性。3.将随访信息及时录入居民健康档案系统，确保居民健康档案的动态更新。（四）随访跟踪与反馈1.对患有慢性疾病的居民，随访人员应定期进行跟踪随访，了解病情变化和治疗效果。2.根据随访结果，及时调整治疗方案或健康指导内容，并向居民反馈。3.对于需要转诊的患者，随访人员应协助其办理转诊手续，并跟踪转诊后的治疗情况。五、随访频率（一）一般人群每年至少进行1次随访。（二）重点人群1.老年人：每年进行1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等。2.慢性病患者高血压、糖尿病患者：根据病情，每36个月进行1次随访。其他慢性病患者：每612个月进行1次随访。3.孕产妇：孕期至少进行5次产前检查，产后访视至少2次。4.儿童：1岁以内婴儿每年进行4次健康检查，13岁儿童每年进行2次健康检查，36岁儿童每年进行1次健康检查。5.残疾人：根据残疾类型和康复需求，定期进行随访，提供康复指导和服务。六、质量控制（一）定期培训1.乡镇卫生院定期组织随访人员参加业务培训，包括医学知识、健康管理技能、沟通技巧等方面的培训，提高随访人员的专业水平和服务能力。每次培训后进行考核，确保随访人员掌握所学内容。2.邀请上级医疗机构的专家进行专题讲座和业务指导，及时更新随访人员的知识和技能，了解最新的医疗技术和健康管理理念。（二）随访资料审核1.建立随访资料审核制度，定期对随访记录进行抽查审核，检查随访内容是否完整、准确，健康评估是否合理，健康指导是否到位等。2.对审核中发现的问题，及时反馈给随访人员，要求其进行整改，并跟踪整改情况，确保随访资料质量。（三）现场检查1.不定期对下乡随访工作进行现场检查，观察随访人员的工作流程是否规范，服务态度是否良好，居民满意度等情况。2.对现场检查中发现的问题，及时提出改进意见和建议，并督促乡镇卫生院进行整改，不断提高随访工作质量。（四）居民满意度调查1.定期开展居民满意度调查，了解居民对随访工作的评价和意见，包括随访人员的服务态度、专业水平、随访内容和效果等方面。2.根据居民满意度调查结果，分析存在的问题，制定针对性的改进措施，不断提高居民对随访工作的满意度。七、信息管理与保密（一）信息管理1.建立完善的居民健康信息管理系统，对随访过程中收集的居民基本信息、健康检查结果、健康评估、健康指导等信息进行规范录入和存储。2.确保居民健康信息系统的安全稳定运行，定期进行数据备份，防止数据丢失。3.授权专人负责居民健康信息的管理和维护，严格按照规定的权限进行操作，保证信息的准确性和完整性。（二）信息保密1.随访人员应严格遵守保密制度，保护居民的个人隐私和健康信息安全。不得泄露居民的任何信息，包括姓名、年龄、疾病史、家庭住址等。2.在随访工作中，如需使用居民的健康信息，应遵循合法、正当、必要的原则，仅限于医疗服务和健康管理需要。3.对涉及居民隐私的信息资料，应妥善保管，不得随意丢弃或传播。八、考核与奖惩（一）考核1.建立随访人员考核制度，制定详细的考核标准，对随访人员的工作表现、服务质量、业务能力等方面进行全面考核。2.考核内容包括随访计划执行情况、随访资料质量、居民满意度、业务知识和技能掌握情况等。3.考核方式采用定期考核与不定期抽查相结合的方式，确保考核结果客观、公正。