乡镇卫生院相关质控制度

PAGE乡镇卫生院相关质控制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，结合乡镇卫生院实际情况，制定本质控制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院各科室、各岗位工作人员及其所开展的医疗、护理、医技、药剂、公共卫生等各项工作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准和规范，确保各项质量控制工作合法合规。2.全员参与原则：全体工作人员共同参与质量管理，明确各岗位质量职责，形成质量管理合力。3.全程管理原则：对医疗服务全过程进行质量监控，包括诊疗前、诊疗中、诊疗后各个环节。4.持续改进原则：不断发现问题，分析原因，采取有效措施加以改进，持续提高医疗服务质量。二、质量管理组织与职责（一）质量管理委员会1.组成：由卫生院领导、各科室负责人等组成，设主任1名，副主任若干名。2.职责：负责制定和修订乡镇卫生院质量管理方针、目标和制度。定期召开质量管理会议，研究解决质量管理中的重大问题。对卫生院质量管理工作进行全面监督和考核。（二）科室质量控制小组1.组成：各科室成立质量控制小组，由科室主任担任组长，成员包括护士长、业务骨干等。2.职责：负责本科室质量管理工作的具体实施，制定本科室质量控制方案和措施。定期对本科室医疗服务质量进行自查自纠，分析存在的问题，提出改进措施并组织落实。及时向质量管理委员会报告本科室质量管理工作情况。（三）各岗位人员质量职责1.卫生院领导全面负责卫生院质量管理工作，将质量管理纳入卫生院发展规划和年度工作计划。为质量管理工作提供必要的人力、物力、财力支持。定期检查质量管理工作落实情况，对存在的问题及时协调解决。2.科室主任是本科室质量管理第一责任人，负责组织实施本科室质量控制工作。制定本科室质量目标和计划，组织开展质量教育和培训。对本科室医疗服务质量进行日常监督检查，及时发现和纠正存在的问题。3.护士长负责本科室护理质量管理工作，制定护理质量控制标准和措施。组织开展护理质量检查和评价，对护理人员的工作质量进行考核。加强护理人员培训，提高护理服务水平。4.医生严格遵守医疗卫生法律法规和诊疗规范，认真履行岗位职责。对患者进行全面、准确的评估和诊断，制定合理的治疗方案。及时书写病历，保证病历质量。积极参与科室质量控制工作，配合科室主任做好质量管理工作。5.护士严格执行护理操作规程，为患者提供优质的护理服务。认真观察患者病情变化，及时准确执行医嘱。做好护理记录，保证护理记录真实、准确、完整。参与科室护理质量检查和改进工作。6.医技人员严格遵守医技操作规程，确保检查、检验结果准确可靠。做好设备维护和保养，保证设备正常运行。及时出具检查、检验报告，为临床诊断和治疗提供依据。配合临床科室做好质量控制工作。7.药剂人员严格执行药品管理法律法规，确保药品质量。做好药品采购、储存、调配等工作，保证患者用药安全、有效。开展临床药学服务，为临床合理用药提供指导。参与药品不良反应监测和报告工作。三、医疗质量控制（一）诊疗规范执行1.严格执行国家基本医疗诊疗规范和临床诊疗指南，规范诊疗行为。2.加强对医务人员诊疗规范培训，提高医务人员对诊疗规范的知晓率和执行率。3.定期对诊疗规范执行情况进行检查，对违反诊疗规范的行为及时进行纠正和处理。（二）病历质量控制1.病历书写要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病历质量检查：科室质量控制小组每月对本科室病历进行自查，对发现的问题及时整改。质量管理委员会每季度组织一次病历质量抽查，对病历质量进行综合评价。病历质量评价标准按照国家相关规定执行，对甲级病历、乙级病历、丙级病历的比例进行统计分析。3.病历缺陷整改：对病历质量检查中发现的缺陷，应及时反馈给责任科室和责任人，要求限期整改。责任科室和责任人应针对病历缺陷分析原因，制定整改措施，并将整改情况及时上报。（三）医疗安全管理1.医疗风险评估：对患者进行全面的医疗风险评估，制定相应的风险防范措施。重点关注手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等高风险环节。2.医疗安全不良事件报告与处理：建立医疗安全不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件。对报告的医疗安全不良事件进行及时调查、分析和处理，采取有效措施防止类似事件再次发生。定期对医疗安全不良事件进行总结分析，提出改进措施，持续改进医疗安全管理。3.医院感染防控：建立健全医院感染管理制度，加强医院感染监测与控制。严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度等，防止医院感染的发生。加强医务人员医院感染防控知识培训，提高医务人员医院感染防控意识和技能。（四）医疗技术准入与管理1.医疗技术准入：严格按照国家有关规定，对新开展的医疗技术进行准入管理。新开展的医疗技术必须经过充分论证，符合技术安全性、有效性、伦理原则等要求，并报上级卫生行政部门备案。2.医疗技术临床应用管理：建立医疗技术临床应用管理制度，对已准入的医疗技术进行规范管理。加强对医疗技术临床应用的监督检查，确保医疗技术临床应用安全、有效。定期对医疗技术临床应用情况进行评估，对存在问题的医疗技术及时进行整改或停用。四、护理质量控制（一）护理管理制度1.建立健全护理管理制度，包括护理质量管理制度、护理安全管理制度、护理人员培训制度、护理文书书写制度等。2.明确护理工作流程和岗位职责，确保护理工作有序开展。（二）护理质量标准1.制定护理质量标准，包括基础护理质量标准、专科护理质量标准、护理文书质量标准、护理安全质量标准等。2.护理质量标准应符合国家相关法律法规和行业标准要求，具有可操作性和可衡量性。（三）护理质量检查与评价1.科室质量控制小组每周对本科室护理质量进行检查，对发现的问题及时整改。2.护士长每月对本科室护理质量进行全面检查和评价，对护理人员的工作质量进行考核。3.质量管理委员会每季度组织一次护理质量抽查，对护理质量进行综合评价。4.护理质量评价结果与护理人员绩效考核挂钩，激励护理人员提高护理服务质量。（四）护理人员培训与发展1.制定护理人员培训计划，定期组织护理人员参加业务培训和继续教育。2.培训内容包括基础护理知识与技能、专科护理知识与技能、护理质量管理知识等。3.鼓励护理人员参加学术交流和科研活动，提高护理人员的业务水平和综合素质。五、医技质量控制（一）检验质量控制1.建立检验质量管理制度，规范检验流程和操作规范。2.定期对检验设备进行校准和维护，确保检验结果准确可靠。3.参加室间质量评价和室内质量控制，对检验结果进行质量监控。4.加强对检验报告的审核和发放管理，确保检验报告及时、准确、完整。（二）检查质量控制1.建立检查质量管理制度，规范检查流程和操作规范。2.定期对检查设备进行校准和维护，确保检查结果准确可靠。3.加强对检查图像和报告的审核和发放管理，确保检查报告及时、准确、完整。4.对检查阳性率、阴性率等指标进行统计分析，不断提高检查质量。（三）药剂质量控制1.建立药品质量管理体系，加强药品采购、储存、调配、使用等环节的质量控制。2.严格执行药品验收制度，确保药品质量合格。3.按照药品储存条件要求，做好药品储存保管工作，防止药品变质、失效。4.加强对药品调剂工作的管理，确保药品调配准确无误。5.开展临床药学服务，对患者用药进行监测和指导，促进合理用药。六、公共卫生质量控制（一）基本公共卫生服务项目管理1.建立基本公共卫生服务项目管理制度，明确项目内容、工作流程、质量标准等。2.加强对基本公共卫生服务项目的组织实施和管理，确保项目任务按时、保质完成。3.定期对基本公共卫生服务项目工作进行督导检查，对发现的问题及时整改。4.对基本公共卫生服务项目工作进行绩效考核，将考核结果与经费拨付挂钩。（二）疾病预防控制工作1.建立健全疾病预防控制工作制度，加强传染病、慢性病防控等工作。2.做好疫情监测、报告和处置工作，及时发现和控制疫情。3.开展慢性病患者健康管理工作，提高慢性病患者规范管理率和控制率。4.加强预防接种工作管理，确保接种安全、有效。（三）妇幼保健工作1.建立妇幼保健工作制度，加强孕产妇、儿童保健等工作。2.做好孕产妇系统管理和儿童系统管理工作，提高孕产妇和儿童健康水平。3.开展婚前医学检查、孕前优生健康检查等工作，预防出生缺陷发生。七、质量信息管理（一）质量信息收集1.建立质量信息收集渠道，包括医疗质量检查报告、护理质量检查报告、医技质量检查报告、患者投诉、医疗安全不良事件报告等。2.定期收集和整理质量信息，确保信息的真实性、准确性和完整性。（二）质量信息分析1.对收集到的质量信息进行分析，找出存在的问题及其原因。2.运用质量管理工具和方法，如鱼骨图、排列图、检查表等，对质量信息进行深入分析。（三）质量信息反馈与利用1.将质量信息分析结果及时反馈给相关科室和责任人，要求其针对问题制定整改措施。2.利用质量信息分析结果，总结质量管理经验教训，为质量管理决策提供依据。3.定期对质量信息进行汇总和分析，形成质量分析报告，向上级卫生行政部门和卫生院领导汇报。八、质量考核与奖惩（一）质量考核1.建立质量考核制度，对科室和个人的质量管理工作进行考核评价。2.质量考核内容包括医疗质量、护理质量、医技质量、公共卫生质量等方面。3.质量考核方式包括定期考核、不定期抽查、患者满意度调查等。4.质量考核结果