卫生院drg工作制度

PAGE卫生院drg工作制度一、总则（一）目的为进一步深化医药卫生体制改革，加强卫生院医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗资源利用效率，合理控制医疗费用，根据国家及地方关于疾病诊断相关分组（DRG）付费改革的要求，结合本卫生院实际情况，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院所有临床科室、医技科室、护理单元以及与医疗服务相关的职能部门。（三）基本原则1.科学性原则：依据疾病的诊断、治疗方式、病情严重程度、资源消耗等因素，对疾病进行科学合理的分组，确保分组结果能够准确反映医疗服务的本质特征和资源消耗情况。2.公平性原则：在分组过程中，充分考虑不同疾病、不同治疗方式、不同患者群体之间的差异，保证分组结果公平合理，避免分组偏差对医疗服务质量和费用控制的影响。3.可操作性原则：制度内容应简洁明了，易于理解和执行，各项指标和操作流程具有实际可操作性，便于医务人员在日常工作中贯彻落实。4.动态调整原则：随着医学技术的发展、疾病谱的变化以及医保政策的调整，及时对DRG分组方案、权重系数、费率标准等进行动态调整，确保制度的适应性和有效性。二、组织管理（一）成立DRG工作领导小组1.组成人员：由卫生院院长担任组长，副院长担任副组长，医务科、医保办、财务科、信息科、各临床科室主任等为成员。2.职责：全面负责卫生院DRG工作的组织领导和决策部署，制定DRG工作的总体目标和规划。协调解决DRG工作中遇到的重大问题，确保DRG工作顺利推进。定期召开DRG工作会议，听取工作进展情况汇报，研究分析存在的问题，提出改进措施和要求。（二）设立DRG工作办公室1.组成人员：由医务科科长兼任办公室主任，医保办、信息科、财务科等相关人员为成员。2.职责：负责DRG工作的具体组织实施和日常管理，制定DRG工作实施方案和工作计划。组织开展DRG相关培训工作，提高医务人员对DRG知识的掌握程度和应用能力。负责收集、整理、分析DRG相关数据，定期向领导小组汇报工作进展情况和存在的问题。协助医保部门做好医保结算和费用审核工作，确保医保基金合理使用。负责与上级医保部门、其他医疗机构及相关部门的沟通协调，及时了解DRG工作动态和政策变化。（三）明确各部门职责1.医务科：负责组织制定和完善临床诊疗规范，指导临床科室合理诊疗，提高医疗服务质量。对临床科室的DRG数据进行审核和分析，及时发现问题并提出改进建议。协调解决临床科室在DRG工作中遇到的医疗技术问题，组织开展多学科协作诊疗。2.医保办：负责与医保部门沟通协调，及时了解医保政策和DRG付费相关规定。做好医保费用结算和审核工作，确保医保基金准确支付和合理使用。对医保DRG数据进行统计分析，为卫生院DRG工作提供医保政策支持和数据参考。开展医保政策宣传和培训工作，提高医务人员的医保政策知晓率和执行能力。3.财务科：负责制定DRG成本核算方案，对医疗服务成本进行核算和分析。根据DRG付费标准和医保结算情况，做好财务预算和成本控制工作。提供DRG相关财务数据支持，协助分析DRG工作对卫生院经济运行的影响。参与制定DRG绩效考核方案，对科室和医务人员进行财务绩效评价。4.信息科：负责建立和完善DRG信息管理系统，确保DRG数据的准确采集、传输和存储。对DRG信息管理系统进行维护和优化，保障系统的稳定运行。按照医保部门和卫生院的要求，及时准确地报送DRG相关数据。协助开展DRG数据统计分析工作，提供技术支持和数据挖掘服务。5.临床科室：负责本科室DRG工作的具体实施，组织医务人员学习DRG相关知识和诊疗规范。按照DRG分组要求，准确填写病历首页和相关医疗信息，确保数据质量。加强本科室医疗质量管理，合理控制医疗费用，提高科室DRG绩效指标。积极参与DRG相关培训和研讨活动，总结经验教训，不断改进医疗服务。三、DRG分组与权重（一）分组原则1.以疾病诊断为核心，综合考虑治疗方式、病情严重程度、并发症等因素进行分组。2.每组病例具有相似的临床特征、资源消耗和治疗结局。3.分组应具有足够的病例数，以保证分组的稳定性和可靠性。（二）分组方法1.采用国家统一的DRG分组方案，结合本地区疾病谱和医疗服务特点，进行适当调整和补充。2.按照疾病诊断相关分组的编码规则，对病历首页信息进行准确编码，确保分组的准确性。（三）权重确定原则1.权重反映了不同DRG组的资源消耗程度和难度系数。2.权重确定主要依据历史数据统计分析，结合临床专家意见进行综合评估。3.定期对权重进行动态调整，以适应医疗技术发展和疾病谱变化。（四）权重计算方法1.采用病例组合指数（CMI）作为权重计算的基础指标。2.CMI=某科室（或全院）总权重/某科室（或全院）出院病例数3.某DRG组权重=该DRG组的CMI×全院平均CMI四、数据管理（一）数据采集1.建立完善的数据采集系统，涵盖病历首页、电子病历系统、医疗费用结算系统等相关信息系统。2.明确数据采集的范围、内容、格式和标准，确保数据的准确性和完整性。3.加强对数据录入人员的培训和管理，提高数据录入质量，减少数据差错。（二）数据审核1.制定数据审核制度和流程，对采集到的DRG数据进行严格审核。2.审核内容包括病历信息的准确性、完整性、逻辑性，疾病诊断编码和手术操作编码的规范性等。3.采用人工审核和系统自动审核相结合的方式，对审核发现的问题及时反馈给相关科室进行整改。（三）数据统计与分析1.定期对DRG数据进行统计分析，生成各类报表和分析报告。2.分析内容包括各DRG组的病例数、费用情况、平均住院日、治疗效果等指标。3.通过数据分析，评估卫生院医疗服务质量、资源利用效率和费用控制情况，为决策提供依据。（四）数据安全与保密1.建立健全数据安全管理制度，加强数据存储、传输、使用等环节的安全防护。2.对涉及患者隐私的DRG数据严格保密，防止数据泄露。3.定期对数据进行备份，确保数据的安全性和可恢复性。五、医保结算与费用管理（一）医保结算流程1.每月按时将符合医保报销规定的出院病例信息上传至医保部门。2.医保部门按照DRG付费标准进行费用结算，卫生院核对结算结果。3.对医保结算过程中出现的问题，及时与医保部门沟通协商解决。（二）费用控制措施1.加强医疗服务过程管理，规范诊疗行为，严格控制不合理医疗费用。2.建立费用预警机制，对费用增长异常的DRG组和科室进行重点监控和分析。3.开展成本核算，优化医疗资源配置，降低医疗成本。（三）医保费用审核与支付1.配合医保部门做好医保费用审核工作，提供相关病历资料和费用明细。2.对医保审核发现的问题及时整改，确保医保基金合理支付。3.加强与医保部门的沟通协调，争取医保政策支持，保障卫生院医保工作顺利开展。六、绩效考核（一）考核指标设定1.医疗质量指标：如治愈率、好转率、并发症发生率、医疗事故发生率等。2.DRG绩效指标：包括病例组合指数（CMI）、费用控制率、平均住院日、医保结算准确率等。3.患者满意度指标：通过调查问卷等方式收集患者对医疗服务的满意度评价。（二）考核方法1.采用定量与定性相结合的考核方法，对各科室和医务人员进行全面考核。2.定期收集考核数据，按照考核指标体系进行评分和排名。（三）考核结果应用1.将考核结果与科室和医务人员的绩效奖金、职称晋升、评先评优等挂钩。2.对考核优秀的科室和个人进行表彰奖励，对存在问题的科室和个人提出整改要求，督促其改进工作。七、培训与宣传（一）培训计划制定1.根据DRG工作推进情况和医务人员实际需求，制定年度培训计划。2.培训计划应涵盖DRG相关政策法规、分组方案、权重计算、数据管理、医保结算等内容。（二）培训方式与内容1.采用集中培训与分散培训相结合的方式，定期组织医务人员参加DRG相关培训。2.培训内容包括理论知识讲解、案例分析、操作演示、经验交流等，注重培训的实用性和针对性。（三）宣传工作1.加强对DRG工作的宣传力度，提