卫生所医疗书写规范制度

PAGE卫生所医疗书写规范制度一、总则1.目的为加强卫生所医疗文书书写管理，提高医疗文书质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本规范制度。2.适用范围本制度适用于本卫生所全体医护人员。3.基本原则医疗文书书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。二、医疗文书种类及书写要求（一）门诊病历1.基本信息患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等应准确填写。2.现病史详细记录患者本次发病的起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。3.既往史记录患者过去的健康和疾病情况，包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。4.体格检查按照系统顺序进行全面、准确的体格检查记录，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。5.辅助检查记录本次就诊所做的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，并注明检查日期。6.初步诊断根据病史、体格检查及辅助检查结果，做出初步诊断，诊断应明确、规范。7.处理意见包括治疗方案、用药情况、饮食建议、休息建议、复诊时间等。（二）住院病历1.住院病案首页按照卫生部统一制定的格式和要求填写，确保信息准确、完整。2.入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成，内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。3.病程记录（1）首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。（2）日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的连续性记录，由经治医师书写，至少3天记录一次，病情变化随时记录。记录内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（3）上级医师查房记录主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师或副主任医师查房记录应当于患者入院一周内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（4）疑难病例讨论记录对于疑难、危重病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（5）会诊记录包括会诊申请单、会诊意见等。会诊申请单应填写申请会诊的科室、患者基本信息、简要病情、申请会诊理由等。会诊意见应由会诊医师详细书写，包括对病情的诊断、治疗建议等。（6）转科记录患者转科时，由转出科室医师书写转科记录，内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项等。转入科室医师应在患者转入后及时书写转入记录，内容包括转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、转入情况、转入诊断、诊疗计划等。（7）阶段小结每月由经治医师对患者本月的诊疗情况进行总结，内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、诊疗效果、下一步诊疗计划等。（8）抢救记录患者病情危重，采取抢救措施时，应及时书写抢救记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。（9）死亡记录患者死亡后，经治医师应在24小时内完成死亡记录，内容包括入院日期、死亡日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡时间等。4.手术记录手术前由手术医师书写手术记录，内容包括一般项目、手术日期、手术名称、手术适应证、手术禁忌证、术前诊断、术中诊断、手术经过、术中发现及处理情况、术后注意事项等。手术后由手术医师及时完成术后病程记录，记录手术过程、术后观察及处理情况等。5.麻醉记录由麻醉医师书写，内容包括一般项目、麻醉前病情评估、麻醉方式、麻醉诱导及维持用药情况、麻醉期间生命体征变化、麻醉效果、术中特殊情况及处理、术后苏醒情况等。6.出院记录患者出院时，由经治医师书写出院记录，内容包括入院日期、出院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉住院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。（三）护理文书1.体温单记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等生命体征及相关信息，应书写清晰、准确、完整。2.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。3.护理记录单对患者护理过程的客观记录，包括患者的病情观察、护理措施及效果评价等。记录应及时、准确、真实，使用规范的护理术语。三、医疗文书书写规范1.书写要求（1）使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹工整，书写清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。（2）各项记录应注明日期，急诊病历应注明具体时间。（3）使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（4）患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。（5）度量衡单位应采用中华人民共和国法定计量单位。2.签名要求医疗文书应由相应资质的医师、护士签名，并注明签名日期。实习医师、试用期医师书写的医疗文书，应由上级医师审阅、修改并签名。进修医师由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写和签名。四、医疗文书审核与管理1.审核制度建立医疗文书审核制度，由科室负责人定期对本科室医护人员书写的医疗文书进行审核，发现问题及时纠正。医务科定期对全院医疗文书进行抽查，对存在问题的医疗文书进行通报批评，并督促整改。2.归档管理医疗文书应按照规定及时归档，妥善保管。住院病历应在患者出院后3个工作日内归档，门诊病历由挂号室负责收集整理，定期归档。归档后的医疗文书应按照年份、月份、病历号顺序排列，便于查阅。3.借阅管理因医疗、教学、科研等需要借阅医疗文书的，应办理借阅手续，经医务科批准后，在指定地点查阅，不得擅自带出或转借他人。借阅期限不得超过规定时间，借阅者应妥善保管医疗文书，不得涂改、损坏、丢失。五、医疗文书质量考核与奖惩1.考核标准制定医疗文书质量考核标准，从医疗文书的完整性、准确性、规范性、及时性等方面进行考核评分。2.考核方式采用定期检查与不定期抽查相结合的方式，对医护人员的医疗文书质量进行考核。3.奖惩措施对医疗文书质量优秀的医护人员给予表彰和奖励，对存在问题较多的医护人员进行批评教育，并责令限期整改。连续多次医疗文书质量不合格的，将视情节轻重给予相应的处罚，包括扣发绩效奖金、暂停执业活动等。六、培训与教育1.培训计划制定医疗文书书写培训计划，定期组织医护人员进行培训，培训内容包括医疗文书书写规范、相关法律法规、行业标准等。2.培训方式采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟书写等多种